59 / 164
189
INTRODUCCIÓN
ORIGEN DE LA CIRUGIA BARIÁTRICA
En el Siglo XIX, estudios realizados en animales y el seguimiento
de pacientes intervenidos quirúrgicamente debido a úlcera
péptica, permitieron observar que las resecciones gástricas
e intestinales extensas producían una reducción importante
del peso corporal. Los procedimientos quirúrgicos orientados
a producir una reducción de peso en individuos obesos,
conocidos en su conjunto como “cirugía bariátrica” o “cirugía
de obesidad” datan de hace más de 60 años. En los años
50 se desarrollaron técnicas malabsortivas tendientes a
disminuir el área de absorción de nutrientes por medio de un
cortocircuito o
bypass
de asas de intestino delgado, lo cual
disminuye la incorporación de calorías independientemente
de su ingesta. Más tarde, en los 60 y para potenciar el efecto
malabsortivo, fueron asociadas técnicas restrictivas, las que
mediante una reducción del volumen gástrico limitan la
ingesta alimentaria y producen saciedad precoz. Buscando
soluciones menos agresivas, a partir de la década de los 70 se
desarrollaron técnicas puramente restrictivas (1).
Muchos de estos procedimientos, ya sean malabsortivos,
restrictivos, o combinados, están disponibles en la actualidad
y presentan algunas diferencias en cuanto a la disminución de
peso lograda, la evolución de las comorbilidades asociadas a
la obesidad y la tasa de complicaciones, siendo por lo general
las técnicas más eficaces en lograr la reducción de peso y
la mejoría de la diabetes las de mayor riesgo quirúrgico. La
derivación bilio-pancreática (técnica malabsortiva) produce
un 72% de reducción del exceso de peso y un 98% de resolución
de la diabetes tipo 2, con una mortalidad operatoria de un
1,1%. El
bypass
gástrico (técnica combinada) logra un 62% de
reducción del exceso de peso y un 84% de resolución de la
diabetes tipo 2, con una mortalidad operatoria de un 0,5%.
La banda gástrica ajustable, por su parte, produce entre un
48 y 68% de reducción del exceso de peso y entre un 48 y
72% de resolución de la diabetes tipo 2, con una mortalidad
operatoria de un 0,1% (2).
RESULTADOS CLÍNICOS DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
Las distintas técnicas de cirugía bariátrica pueden clasificarse
como ha sido arriba descrito según el mecanismo de reducción
de peso (restrictivas, malabsortivas y combinadas o mixtas).
Otra clasificación es según el seguimiento a largo plazo que
se tiene de ellas (técnicas establecidas versus técnicas nuevas
o en desarrollo), y de las estructuras anatómicas intervenidas
(técnicas gástricas, intestinales y gastro-intestinales). Si bien
todas ellas logran en mayor o menor grado, una disminución
del peso corporal y de las comorbilidades asociadas a la
obesidad, la técnica más estudiada y considerada por muchos
como el
gold
standard
es el
bypass
gástrico.
El
bypass
gástrico puede lograr una reducción del peso
superior al 30% al año de seguimiento, estabilizándose
posteriormente entre un 25 y 30%.
Un estudio prospectivo y controlado realizado en Suecia,
que incluyó a más de 4.000 sujetos con obesidad mórbida
seguidos por casi 11 años, demostró una disminución en
la mortalidad general de un 29% en el grupo operado en
comparación con el grupo control (3). En la misma cohorte
de individuos se observó una disminución de la mortalidad
por causa cardiovascular en un 53% y una disminución de los
eventos cardiovasculares en un 33% en el grupo quirúrgico, en
casi 15 años de seguimiento. En cuanto a las complicaciones
crónicas de la diabetes, se observó una disminución de 56%
en la incidencia de daño microangiopático y de un 32% de
daño macroangiopático (4). Aún más, la cirugía bariátrica ha
demostrado una relación costo-efectividad favorable en el
largo plazo en pacientes diabéticos.
Si bien, los resultados de la cirugía bariátrica en indivi-
duos con obesidad mórbida son alentadores en cuanto a la
reducción de peso, mejoría de las comorbilidades, dismi-
nución de complicaciones crónicas y mortalidad a largo
plazo y favorable relación costo-efectividad, estas inter-
venciones no están exentas de riesgo. Un seguimiento
realizado en 272 centros de excelencia en los Estados
Unidos que incluyó a más de 110 mil pacientes reportó
una mortalidad hospitalaria de un 0,14%, una mortalidad
operatoria a 30 días de un 0,29%, un 4,75% de readmi-
siones y un 2,15% de reintervenciones (5). Por otro lado,
es necesario tener en cuenta que pueden presentarse
deficiencias de nutrientes posterior a la realización de
las distintas intervenciones quirúrgicas. Estas deficiencias
incluyen el hierro, tiamina, vitamina B12, folato, calcio,
vitamina D, proteínas, vitaminas liposolubles y ácidos
grasos esenciales. Considerando los beneficios y riesgos de
la cirugía bariátrica en diabéticos, la Federación Interna-
cional de Diabetes la considera como un tratamiento apro-
piado para individuos con índice de masa corporal (IMC)
mayor o igual a 35kg/m
2
cuando no ha sido posible el logro
de las metas con el tratamiento médico, recomendando
mayor investigación para IMC menores a 35kg/m
2
, donde
su beneficio a largo plazo no ha sido establecido (6).
PREDICTORES DE CONTROL DE LA DIABETES Y
PREDICTORES DE RIESGO QUIRÚRGICO
Existen varios predictores de éxito quirúrgico (Tabla 1).
Como se mencionó más arriba, el tipo de técnica es uno
de ellos, siendo mayor la tasa de resolución con procedi-
mientos malabsortivos que con procedimientos puramente
restrictivos. Otro predictor lo constituye la pérdida de peso
[CIRUGÍA METABÓLICA 10 AÑOS DESPUÉS:UNA MIRADA DESDE LA DIABETOLOGÍA - Dr. Rodolfo Lahsen M. y col.]