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post cirugía, asociándose las mayores pérdidas de peso a
tasas más altas de resolución de la diabetes. Por último, la
reserva beta-celular es también un factor predictor: a menor
severidad de la hiperglicemia y a menor tiempo desde el
diagnóstico de la diabetes es mejor la tasa de resolución (7).
Otros elementos de utilidad para evaluar la reserva beta-
celular son, además de la intensidad del tratamiento farma-
cológico y los niveles de péptido C en ayunas, la estima-
ción del indicador HOMA-
β
, que estima el porcentaje de
secreción de insulina y el índice de disposición, que estima
la capacidad de la célula beta de compensar con hiper-
insulinemia a la resistencia a la insulina (8). Otro aspecto
muy importante a tener en cuenta al hablar de control de
la diabetes post cirugía es el tiempo de seguimiento de
los pacientes, ya que independientemente de la técnica
empleada los indicadores de control glicémico muestran un
deterioro a mayor tiempo de seguimiento.
En relación con el riesgo de la cirugía se han definido ciertos
factores asociados, tanto relacionados con el paciente como
con el equipo quirúrgico. Los “pacientes de alto riesgo”
son aquellos de avanzada edad, IMC muy elevado, género
masculino, portadores de hipertensión arterial o apnea
obstructiva del sueño, alto riesgo de embolia pulmonar y
limitada movilidad física. Por su parte, los “factores quirúr-
gicos de alto riesgo” corresponden a la inexperiencia del
cirujano en un determinado procedimiento, realización del
procedimiento con baja frecuencia, procedimientos técnica-
mente complejos, procedimientos abiertos (comparados con
procedimientos por vía laparoscópica), y cirugía revisional
(procedimiento en un estómago y/o intestino previamente
intervenidos) (6).
MECANISMOS DE MEJORÍA METABÓLICA POST CIRUGíA
Ha sido demostrado que una dieta hipocalórica extrema (600
kcal diarias por 8 semanas) logra disminuir significativamente
la producción hepática de glucosa basal, la glicemia de
ayunas, el contenido de triglicéridos tanto hepáticos como
pancreáticos y aumentar significativamente la primera fase
de secreción de insulina. Sin embargo, tal restricción es infre-
cuente de observar en la práctica clínica habitual fuera del
contexto de un protocolo de investigación. Las intervenciones
no farmacológicas tendientes a reducir el peso y mejorar las
comorbilidades asociadas a la obesidad logran habitualmente
resultados tan solo parciales y transitorios. Aparte de los
factores socioculturales que dificultan el cumplimiento de la
dieta por los pacientes, debe considerarse que la hiperinsuli-
nemia ejerce acciones anabólicas antilipolíticas y lipogénicas
en el tejido adiposo visceral, dificultando la disminución del
peso y de la circunferencia de cintura, indicador de adipo-
sidad visceral. Los niveles del péptido tirosina (péptido YY o
PYY), péptido con efecto anorexígeno secretado en íleon y
colon, disminuyen en pacientes sometidos a dieta estricta
luego de dos meses de seguimiento, lo que se asocia a un
aumento en el nivel de apetito y menor nivel de saciedad en
estos sujetos (9).
Las distintas técnicas quirúrgicas, por su parte, producen
un incremento en los niveles de PYY y una disminución
en los niveles de ghrelina, péptido orexígeno secretado
por las células P/D1 del fondo gástrico, favoreciendo de
esta forma un menor apetito y mayor saciedad. Asimismo,
distintos procedimientos de cirugía bariátrica incrementan
lo que se conoce como efecto incretina, explicado en gran
parte por la acción del péptido glucagón símil (GLP-1,
por su acrónimo en inglés) y del péptido insulinotrópico
dependiente de glucosa (GIP, por su acrónimo en inglés).
La mayor liberación de GLP-1 desde las células L en el íleon
luego de la ingesta alimentaria produce los siguientes
efectos:
1.
Aumenta la biosíntesis y liberación de insulina por las
células beta pancreáticas.
2.
Disminuye la liberación de glucagón por las células alfa
pancreáticas.
3.
Mejora la captación de glucosa y la síntesis de glicógeno
en el hígado y tejidos periféricos.
4.
Enlentece el vaciamiento gástrico.
5.
Produce una disminución del apetito.
6.
Aumento de la saciedad a nivel central. GIP, secretado
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Malabsortiva
Restrictiva
Mixta
pérdida de peso ymejoría de la Insulino-resistencia
Reserva
β
celular
Marcadores Clínicos
-Severidad de la hiperglicemia
-Tiempo de evolución desde el diagnóstico de la diabetes
-Intensidad del tratamiento farmacológico previo
Laboratorio: péptido C;, HOMA -beta, índice de disposición
Tabla 1. Predictores de Resolución de la Diabetes
Mellitus tipo 2 Post Cirugía Bariátrica y Metabólica
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 188-194]