Las Condes

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desde las células K en el duodeno, estimula la secreción de
insulina en respuesta al alimento y promueve la expansión
de la masa de células beta. El bypass gástrico aumenta
significativamente los niveles y la actividad de GLP-1 en
individuos con obesidad mórbida con o sin diabetes. Otras
técnicas, como la gastrectomía en manga y la adaptación
digestiva también se han asociado a mayores niveles de
GLP-1. Si bien los cambios post quirúrgicos observados en
los niveles y acción de GIP son menos concluyentes, está
ampliamente documentado que el mayor efecto incretina
post cirugía bariátrica contribuye a un mejor control
glicémico y metabólico en general.
La reducción de peso obtenida luego de la cirugía bariátrica
es, posiblemente, el mecanismo más importante para lograr
el control metabólico. El tejido adiposo visceral presenta
una alta tasa de lipolisis, liberando grandes cantidades de
ácidos grasos y citoquinas pro inflamatorias hacia el hígado
y la circulación sistémica. Los ácidos grasos libres producen
resistencia a la insulina en los tejidos efectores en un nivel
post receptor y contribuyen a la apoptosis de las células
beta pancreáticas, fenómeno conocido como lipotoxicidad.
La resistencia a la insulina se asocia con una elevación de
la presión arterial y de los niveles de triglicéridos y con
una reducción de los niveles de colesterol HDL, todos
demostrados factores de riesgo cardiovascular.
Por otro lado, el flujo de ácidos grasos libres desde el
tejido adiposo visceral hacia el hígado y la hiperinsulinemia
compensatoria a nivel de la circulación portal que se
observan en estados de balance energético positivo,
promueven la esteatosis hepática.
Un estudio aleatorizado y controlado que comparó la banda
gástrica ajustable por vía laparoscópica y el tratamiento
convencional en diabéticos tipo 2 con IMC entre 30 y
40kg/m2 , mostró una remisión de la diabetes
significativamente mayor en el grupo quirúrgico (73% vs.
13%; P< 0,001), en el cual se observó una mayor reducción
del peso. Es importante destacar que la banda gástrica
ajustable es una técnica puramente restrictiva, que limita
la ingesta alimentaria y no produce modificación de las
hormonas gastrointestinales. Sin embargo, la reducción
de peso obtenida con esta técnica y la consecuente
disminución de la lipotoxicidad se traduce en marcada
mejoría de marcadores de riesgo cardiometabólico (10).
RACIONAL Y RESULTADOS DE LA CIRUGÍA METABÓLICA
Considerando los evidentes beneficios de la reducción de
peso per se mediante una menor lipotoxicidad y que ciertas
técnicas quirúrgicas proporcionan cambios metabólicos
que no se explican totalmente por sus efectos en el peso
corporal (mecanismos independientes de la reducción
de peso), el término “cirugía bariátrica/metabólica” ha
alcanzado amplia aceptación. En 2014, el Primer Consenso
de Cirugía Metabólica realizado en Chile definió de una
manera pragmática este tipo de procedimientos como
todas aquellas técnicas quirúrgicas realizadas en sujetos con
IMC<35kg/m2 orientadas a lograr un mejor control de la
diabetes tipo 2. En los últimos años ha sido posible el diseño
de técnicas quirúrgicas orientadas a modificar cada uno de
estos mecanismos en forma diferenciada. Numerosos grupos
tanto en el extranjero como en nuestro país han realizado
distintos tipos de procedimientos quirúrgicos y endoscópicos
en sujetos con diabetes tipo 2 e IMC< 35kg/m2 e incluso
<30kg/m2, reportando una mejoría inicial en los parámetros de
control metabólico.
Una revisión sobre distintas técnicas de cirugía metabólica
para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en individuos
con IMC <35kg/m2 documentó resolución de la diabetes
(definida como la no necesidad de medicamentos por al
menos 6 meses) en el 89,1% de los pacientes con IMC entre
30 y 35kg/m2 y en el 81,8% de los pacientes con IMC ente
25 y 29,9kg/m2 (11).
Luego de un año de seguimiento tras realizar una
gastroenterostomía en Y-de-Roux en diabéticos tipo 2 e
IMC <35kg/m2 , se observó una disminución de la HbA1c de
8,02 a 5,59%, disminución de la glicemia en ayunas de 144
a 107mg/dL, disminución de la prevalencia de hígado graso
de 74 a 23%, y disminución de la prevalencia de retinopatía
diabética de 40 a 3% (12).
Un estudio prospectivo de bypass gástrico en diabéticos tipo 2 e
IMC<35kg/m2 alcanzó tasas de remisión de la diabetes (definida
como HbA1c <6,5% sin necesidad de fármacos hipoglicemiantes)
en el 88% de los sujetos seguidos a 6 años (13).
En nuestra institución hemos realizado una experiencia inicial
con el bypass duodenoyeyunal, técnica fundamentalmente
metabólica, en pacientes diabéticos tipo 2 e IMC <30 kg/m 2.
A los 18 meses de seguimiento se observó una reducción de
la HbA1c de 8,3 a 6,7% y una reducción de la glicemia en
ayunas de 163 a 131 mg/dL con una menor necesidad de
medicamentos (14).
El empleo de la cirugía metabólica en diabéticos con
IMC < 30kg/m2 ha generado controversia, y aún cuando sus
resultados han sido alentadores, no está exenta de riesgos,
aparentemente mayores a los observados en pacientes con
IMC >35 y debe ser considerada aún como experimental.
[CIRUGÍA METABÓLICA 10 AÑOS DESPUÉS:UNA MIRADA DESDE LA DIABETOLOGÍA - Dr. Rodolfo Lahsen M. y col.]