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INTRODUCCIÓN
Diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas
más comunes en Chile y el mundo. En 2011 se estimaba que
había 1,7 millones de chilenos entre 20 y 79 años con DM, lo
que representaba aproximadamente el 9,8% de la población.
Esto significa que uno de cada diez adultos en Chile había
sido diagnosticado con DM (1).
Una de las complicaciones crónicas o de largo plazo de la
DM es el daño ocular y específicamente el daño a la retina,
lo que es conocido como retinopatía diabética (RD). RD es la
principal causa de ceguera en personas en edad productiva
(entre 25 y 75 años). La RD es asintomática en sus etapas
tempranas, lo que significa que personas con RD no tienen
síntomas visuales hasta que la enfermedad progresa a etapas
más severas cuando el daño de la retina está bien avanzado.
No hay signos de alerta temprana. Estudios muestran que casi
el 100% de personas diagnosticadas con DM tipo 1 y 60% de
aquellas personas diagnosticadas con DM tipo 2 desarrollarán
alguna forma de RD durante las primeras dos décadas después
de haberse realizado el diagnóstico de la enfermedad (2).
Afortunadamente, el riesgo de ceguera debido a RD puede
ser reducido de manera significativa si la RD es detectada
y tratada de manera oportuna; por lo tanto, el
screening
de
la RD juega un rol crucial en la prevención de la ceguera
(2, 3). Sin embargo, diferentes estudios muestran que el
cumplimiento de esta recomendación está lejos de ser
óptimo. Por ejemplo, en Canadá entre uno a dos tercios de
todas las personas diagnosticadas con DM no cumplen con
las recomendaciones de exámenes visuales para
screening
de
RD (3, 4). Datos de Chile del año 1999 muestran que el 36,5%
de la población diabética no había sido examinada nunca por
oftalmólogo; sólo el 9,2% había sido examinada dentro de
los últimos 12 meses y el 40,6% había tenido al menos un
examen oftalmológico dentro de los últimos 6 años (5).
Esta falta de cumplimiento con las recomendaciones
de
screening
de RD representa un problema complejo,
especialmente si se considera la eficacia clínica y lo costo-
efectivo que resulta el
screening
y el tratamiento oportuno
de la RD en prevenir ceguera. Cuando se observan aquellas
intervenciones que han logrado aumentar significativamente
las tasas de
screening
retinal, los estudios se refieren a
aumentar el conocimiento de la RD por parte de pacientes
y profesionales de salud, mejorar el acceso al
screening
,
aumentar la colaboración entre organizaciones locales que
proveen el
screening
, desarrollar un programa de salud basado
en la comunidad y mejorar la infraestructura y los procesos
del sistema de salud, como las más efectivas (6). Este tipo de
intervenciones son también consistentes con los elementos
del Modelo de Cuidado Crónico (MCC) desarrollado y validado
por Wagner para mejorar el cuidado y manejo de personas
con enfermedades crónicas, tal como DM (7).
En consecuencia, si sabemos que el cumplimiento con
el
screening
de RD no es óptimo y, dado que aquellas
intervenciones que mejoran la infraestructura y procesos del
sistema de salud han logrado un aumento significativo en
las tasas de
screening
, podría proponerse que integrando el
screening
de RD dentro del modelo de cuidado crónico de DM,
mejores servicios y cuidados de salud podrían proporcionarse
a dichos pacientes, lo que se traduciría en una mejora en
calidad de vida para las personas con DM y en una reducción
de su riesgo de ceguera.
El propósito de este artículo es responder la pregunta acerca
de si existe evidencia que apoye o no la integración de un
modelo alternativo de
screening
de RD dentro del MCC para
manejar personas con DM. Para responder esta pregunta, se
adopta una perspectiva de proposición de valor. La intención
es mirar la prevención de la ceguera por RD desde otra
perspectiva de modo que pueda ser entendida y enfrentada
de una forma nueva y diferente que contribuya, por lo menos
en parte, a la solución de este problema tan complejo.
La primera parte del artículo describe el método tradicional de
screening
de RD y el modelo alternativo. Luego, el artículo se
centra en responder si esta propuesta alternativa de
screening
integrado de RD proporciona más valor para las personas con DM,
los profesionales de salud involucrados en su cuidado y el sistema
de salud en comparación con el modelo tradicional de
screening
.
Finalmente, se discuten algunos desafíos y limitaciones del nuevo
modelo propuesto y se entregan las conclusiones.
Modelo
Tradicional
de
Screening
de
Retinopatía
Diabética
versus
Modelo
Alternativo Integrado
El modelo tradicional y más usado de
screening
de RD en
consiste en la derivación del paciente para un examen retinal
a cargo de un oftalmólogo cuando se realiza el diagnóstico
de DM o cada cierto período de tiempo en casos de pacientes
con DM por varios años (3, 5).
El modelo alternativo integrado propuesto aquí consta de dos
partes. La primera parte es el
uso de imágenes retinales
digitales o teleoftalmología
como el método principal de
screening
de RD. El uso de programas de teleoftalmología para
detectar RD ha sido exitosamente implementado alrededor
del mundo (4, 8-12).
El aspecto novedoso del
screening
de RD con
teleoftalmología
propuesto en este artículo, viene desde su segunda parte, la
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(2) 195-203]