Las Condes

62 / 320

626
(CRAB, en inglés) ha llamado mucho la atención puesto que
se consideran amenazas urgentes y graves, respectiva-
mente, por los Centros de Control de Enfermedades (2, 3).
La falta de nuevos antibióticos es especialmente proble-
mática en países fuera de Estados Unidos y de la Unión
Europea. Muchos de estos países tienen requisitos regu-
latorios que demoran significativamente la aprobación
de nuevas drogas, o en casos extremos, nunca las tienen
disponibles. Como resultado, los países que a menudo
tienen los niveles directos de resistencia a múltiples
drogas (MDR), pocas veces disponen de los antibióticos
más potentes y más nuevos en su arsenal.
Además de fomentar el desarrollo continuo de nuevos
antibióticos, deben hacerse esfuerzos dentro del ámbito
hospitalario para limitar la emergencia y diseminación de
bacterias MDR. Los Programas de Administración Anti-
microbiana (ASP, en inglés) se han hecho ampliamente
populares en los Estados Unidos y en Europa para suplir
esta necesidad no satisfecha (4). Dichos programas tienen
como objetivo controlar y administrar el uso de antimi-
crobianos en unidades de cuidados intensivos a través
de intervenciones coordinadas diseñadas para mejorar y
medir el uso apropiado. Por lo tanto, los ASP promueven la
selección de regímenes óptimos de fármacos antibióticos
así como su dosificación, duración de la terapia y vía de
administración en el centro de salud. Uno de los compo-
nentes de los ASP es la consideración e implementación de
regímenes antibióticos basados en conceptos farmacodi-
námicos. Aunque el uso de la farmacodinamia para diseñar
regímenes de dosificación de antibióticos -tales como la
infusión continua de betalactámicos- ha sido ampliamente
informado en la literatura, el diseño estratégico e imple-
mentación de dichos programas como parte de un ASP no
lo ha sido tanto.
En este artículo haremos una breve revisión acerca de cómo
se administra la farmacodinamia antimicrobiana, seguido
por una discusión de consideraciones y estrategias sobre el
mejor lugar donde la implementación de estas estrategias
de dosificación puede proporcionar los mejores beneficios.
FARMACODINAMIA: ¿CUÁL ES LA DOSIS CORRECTA?
Una terapia antibiótica inapropiada a menudo es resul-
tado de una administración demorada (por ej., esperar
los resultados de susceptibilidad o de un cultivo, o antes
de iniciar los antibióticos o de comenzar la terapia como
resultado de un cultivo positivo) o, más frecuentemente,
de una subestimación de las tendencias actuales sobre
resistencia. Independientemente de esto, la clasificación
de un organismo como “sensible”, “intermedio”, o “resis-
tente” no es suficientemente informativo para determinar
la dosis ideal que debe usarse para la infección. En cambio,
debiera usarse el término “terapia antibiótica óptima” para
indicar no sólo que se ha elegido el antibiótico correcto
sino también que la dosis es suficiente para obtener el
máximo umbral de exposición determinado por los estu-
dios farmacodinámicos. Una observación relevante para la
terapia antibiótica óptima es que el patógeno no necesita
ser “sensible” al fármaco en cuestión, mientras la exposi-
ción del agente sea suficiente para matar al organismo.
Las características bactericidas antimicrobianas dependen
tanto de la concentración del fármaco en relación a la
concentración mínima inhibitoria (MIC) como del
tiempo durante el cual se mantiene esta exposición
(Figura 1) (5). Cuando el efecto de la concentración predo-
mina por sobre el del tiempo, el antibiótico despliega
efectos dependientes de la concentración que están
asociados significativamente a una concentración máxima
libre de fármaco y la relación MIC(fCmax /MIC). Cuando
el factor tiempo es mayor, el antibiótico tiene efectos
dependientes del tiempo y los resultados de las bacterias
están asociados a concentraciones libres de fármacos que
quedan sobre MIC para una porción definida del inter-
valo de dosificación (fT>MIC). Además, los antibióticos
dependen tanto los efectos de la concentración como de
la dependencia del tiempo pueden observar acción bacte-
ricida que está asociada con el área bajo la curva libre de
droga (fAUC) hacia la relación de MIC (fAUC/MIC). En la
Tabla 1 aparece un resumen de tipos de antibióticos dispo-
nibles actualmente para su uso en unidades de cuidados
intensivos y sus respectivas características farmacodiná-
micas. En dosis estándares clínicamente relevantes, hay
antimicrobianos dependientes de la concentración entre
los cuales se incluyen: aminoglucósidos, fluoroquinolonas
y colistina. Entre los antimicrobianos dependientes del
tiempo se encuentran: los betalactámicos, las glicilciclinas
y la vancomicina.
AMINOGLUCÓSIDOS
El objetivo de dosificar antimicrobianos dependientes
de la concentración es lograr una concentración total de
fármacos de Cmax /MIC de aproximadamente 10 a 12 o un
total de AUC/MIC de 150, en donde ambos han pronos-
ticado un éxito clínico (6,7). Los objetivos de exposición
total del fármaco son razonables en este caso porque los
tres aminoglucósidos disponibles actualmente (genta-
micina, tobramicina, y amikacina) tienen un bajo enlace
proteico. Como resultado de los estudios farmacodi-
námicos, el régimen de dosificación tradicional de 1 a
1.5mg/kg (gentamicina y tobramicina) o 7.5mg/kg
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2016; 27(5) 625-635]