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Las pruebas de MIC pueden conducirse usando varios

métodos: microdilución en caldo; macrodilución; dilución

en agar; Etest® (BioMérieux, Durham, NC, USA); un tipo

de test de difusión que utiliza tecnología de gradiente;

y finalmente con algunos sistemas automatizados. El

Sistema de Microbiología Automatizado BD Phoenix™

(BD Diagnostics, Sparks, MD, USA) y Vitek® 2 (BioMérieux,

Durham, NC, USA) también proporcionarán resultados de

MIC para una combinación antibiótico/bacterias, pero sólo

sobre unos pocos rangos de dilución. Por ejemplo, las MICs

de cefepime para gram-negativas en el test del sistema

BD Phoenix ™ desde 0.5 a 16mg/L que nuevamente no

informa al proveedor si un organismo es potencialmente

objeto de tratamiento con una infusión de dosis prolon-

gada más alta que 32mg/L. Cuando sea factible, será prefe-

rible el uso de microdilución en caldo o Etest a recopilar

datos en MICs distribuidas localmente (por hospital o por

unidad); como también podrá utilizarse en pacientes indi-

viduales afectados por infecciones resistentes a múltiples

fármacos (MDR) para ayudar a optimizar la terapia antibió-

tica, puesto que ambas metodologías proporcionarán un

rango de MICs más amplio para ser testeado.

CÓMO IMPLEMENTAR REGÍMENES OPTIMIZADOS POR

PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA (ASP, EN

INGLÉS)

Los ASP pueden considerar 2 métodos diferentes a la hora

de optimizar el uso de un antibiótico. El tradicional consiste

en enfocarse en el antibiótico en sí: cada vez que se recete

un antibiótico, éste será optimizado para el paciente indi-

vidual. El segundo consiste en enfocar el tratamiento de

la infección en sí utilizando la estrategia más óptima. Con

respecto a la implementación de un régimen de dosifica-

ción antibiótica optimizada en la institución, la segunda

estrategia tiene más mérito. Antes de determinar a qué

antibiótico y qué régimen de dosificación aplicarle opti-

mización, es crucial entender cuáles son los patógenos

más probables que causan la infección (por ej., neumonía

asociada al respirador) y las MICs para estas bacterias que

causan las infecciones.

El camino clínico de la neumonía asociada el ventilador

en nuestro hospital, fue instituido luego de la recolección

durante 8 meses de datos de vigilancia de las bacterias

y pruebas de MIC (39). Los modelos farmacodinámicos

fueron empleados sobre la base del agente causal más

frecuente para lo cual se dispuso de los datos de la MIC,

P. aeruginosa

, para determinar la elección del antibiótico

y régimen de dosificación de manera tal de proporcionar

la mayor probabilidad de obtener su exposición farma-

codinámica bactericida. Ambos regímenes de infusión

continua y prolongada así como dosificaciones estándares

fueron evaluados contra la población de

P. aeruginosa

.

Debido a la creciente resistencia en ciertas UCIs de nuestro

hospital, se requirieron regímenes de infusión prolongada

de altas dosis de cefepima o meropenem (2g cada 8 horas

durante infusiones de 3 horas) para lograr una exposición

óptima, puesto que era altamente probable que estos

regímenes lograran una exposición farmacodinámica

contra cepas con MICs de hasta 32 y 17mg/L, respectiva-

mente. Además, la tobramicina de 7mg/kg una vez al día

fue defendida debido a la frecuencia de organismos resis-

tentes a múltiples drogas y a la MIC90 para la población de

P. aeruginosa

que permanecía en 2mg/L. Se dejó de indicar

fuertemente el tratamiento con fluoroquinolonas y se

reservó para pacientes que no podían conseguir amino-

glucósidos. Finalmente se inició un protocolo de vanco-

micina de dosis alta apuntando hacia valores valle en el

rango de 15-20μg/ml para cubrir el SARM (

Staphylococcus

aureus

resistente a meticilina). Luego de iniciado el proto-

colo, aprendimos que nuestra población de SARM tenía, en

forma predominante, MICs de vancomicina de 1.5 a 2mg/L.

Como resultado, ahora permitimos que el prescriptor

cambie de terapia a linezolid si un paciente con SARM no

presenta mejoría en el día 3 de terapia con vancomicina de

dosis alta. Estos regímenes de dosificación fueron proto-

colizados en las UCIs utilizando un sistema informático de

órdenes médicas. Se proporcionó capacitación para todos

los prescriptores, enfermeras(os), y farmacéuticos sobre el

antecedente/justificación del programa y cuándo usarlo.

Luego de 12 meses de uso, se recopiló información para

evaluar el impacto (tanto resultados clínicos como de

conformidad) de la vía clínica. Hubo una conformidad

cercana al 100% y 94 pacientes fueron tratados por

neumonía asociada a respirador durante ese tiempo.

Comparados con los 74 pacientes usados como controles

históricos, los pacientes tratados por la vía clínica con

regímenes de dosificación optimizados con cefepima

o meropenem tuvieron menos mortalidad relacionada

a infecciones (8.5% vs 21.6%, p=0.029), estaban más

propensos a recibir un antibiótico con actividad contra

el agente patógeno empíricamente (71.6%, vs 48.6%,

p=0.007), tenían menos resistencia a múltiples fármacos

(9.6% vs 27.0%, p=0.006) y menos infección relacionada

con la extensión de estadía hospitalaria (10.5 vs 23 días,

p

<

0.001). En un análisis económico se observó ahorros

aproximados de US$ 40000 por paciente tratado por la

vía médica (40). Este programa todavía es un protocolo

obligatorio en nuestras UCIs, a pesar de que aún hacemos

modificaciones a nuestras antibióticos y los regímenes

de dosificación luego de investigar las MICs cada dos

años. Más recientemente, un régimen de piperacilina/

[TRADUCCIÓN. CÓMO OPTIMIZAR LA FARMACODINÁMICA ANTIMICROBIANA: UNA GUÍA UN PROGRAMA DE OPTIMIZACIÓN... - Joseph L. Kuti, PharmD]