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Las pruebas de MIC pueden conducirse usando varios
métodos: microdilución en caldo; macrodilución; dilución
en agar; Etest® (BioMérieux, Durham, NC, USA); un tipo
de test de difusión que utiliza tecnología de gradiente;
y finalmente con algunos sistemas automatizados. El
Sistema de Microbiología Automatizado BD Phoenix™
(BD Diagnostics, Sparks, MD, USA) y Vitek® 2 (BioMérieux,
Durham, NC, USA) también proporcionarán resultados de
MIC para una combinación antibiótico/bacterias, pero sólo
sobre unos pocos rangos de dilución. Por ejemplo, las MICs
de cefepime para gram-negativas en el test del sistema
BD Phoenix ™ desde 0.5 a 16mg/L que nuevamente no
informa al proveedor si un organismo es potencialmente
objeto de tratamiento con una infusión de dosis prolon-
gada más alta que 32mg/L. Cuando sea factible, será prefe-
rible el uso de microdilución en caldo o Etest a recopilar
datos en MICs distribuidas localmente (por hospital o por
unidad); como también podrá utilizarse en pacientes indi-
viduales afectados por infecciones resistentes a múltiples
fármacos (MDR) para ayudar a optimizar la terapia antibió-
tica, puesto que ambas metodologías proporcionarán un
rango de MICs más amplio para ser testeado.
CÓMO IMPLEMENTAR REGÍMENES OPTIMIZADOS POR
PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA (ASP, EN
INGLÉS)
Los ASP pueden considerar 2 métodos diferentes a la hora
de optimizar el uso de un antibiótico. El tradicional consiste
en enfocarse en el antibiótico en sí: cada vez que se recete
un antibiótico, éste será optimizado para el paciente indi-
vidual. El segundo consiste en enfocar el tratamiento de
la infección en sí utilizando la estrategia más óptima. Con
respecto a la implementación de un régimen de dosifica-
ción antibiótica optimizada en la institución, la segunda
estrategia tiene más mérito. Antes de determinar a qué
antibiótico y qué régimen de dosificación aplicarle opti-
mización, es crucial entender cuáles son los patógenos
más probables que causan la infección (por ej., neumonía
asociada al respirador) y las MICs para estas bacterias que
causan las infecciones.
El camino clínico de la neumonía asociada el ventilador
en nuestro hospital, fue instituido luego de la recolección
durante 8 meses de datos de vigilancia de las bacterias
y pruebas de MIC (39). Los modelos farmacodinámicos
fueron empleados sobre la base del agente causal más
frecuente para lo cual se dispuso de los datos de la MIC,
P. aeruginosa
, para determinar la elección del antibiótico
y régimen de dosificación de manera tal de proporcionar
la mayor probabilidad de obtener su exposición farma-
codinámica bactericida. Ambos regímenes de infusión
continua y prolongada así como dosificaciones estándares
fueron evaluados contra la población de
P. aeruginosa
.
Debido a la creciente resistencia en ciertas UCIs de nuestro
hospital, se requirieron regímenes de infusión prolongada
de altas dosis de cefepima o meropenem (2g cada 8 horas
durante infusiones de 3 horas) para lograr una exposición
óptima, puesto que era altamente probable que estos
regímenes lograran una exposición farmacodinámica
contra cepas con MICs de hasta 32 y 17mg/L, respectiva-
mente. Además, la tobramicina de 7mg/kg una vez al día
fue defendida debido a la frecuencia de organismos resis-
tentes a múltiples drogas y a la MIC90 para la población de
P. aeruginosa
que permanecía en 2mg/L. Se dejó de indicar
fuertemente el tratamiento con fluoroquinolonas y se
reservó para pacientes que no podían conseguir amino-
glucósidos. Finalmente se inició un protocolo de vanco-
micina de dosis alta apuntando hacia valores valle en el
rango de 15-20μg/ml para cubrir el SARM (
Staphylococcus
aureus
resistente a meticilina). Luego de iniciado el proto-
colo, aprendimos que nuestra población de SARM tenía, en
forma predominante, MICs de vancomicina de 1.5 a 2mg/L.
Como resultado, ahora permitimos que el prescriptor
cambie de terapia a linezolid si un paciente con SARM no
presenta mejoría en el día 3 de terapia con vancomicina de
dosis alta. Estos regímenes de dosificación fueron proto-
colizados en las UCIs utilizando un sistema informático de
órdenes médicas. Se proporcionó capacitación para todos
los prescriptores, enfermeras(os), y farmacéuticos sobre el
antecedente/justificación del programa y cuándo usarlo.
Luego de 12 meses de uso, se recopiló información para
evaluar el impacto (tanto resultados clínicos como de
conformidad) de la vía clínica. Hubo una conformidad
cercana al 100% y 94 pacientes fueron tratados por
neumonía asociada a respirador durante ese tiempo.
Comparados con los 74 pacientes usados como controles
históricos, los pacientes tratados por la vía clínica con
regímenes de dosificación optimizados con cefepima
o meropenem tuvieron menos mortalidad relacionada
a infecciones (8.5% vs 21.6%, p=0.029), estaban más
propensos a recibir un antibiótico con actividad contra
el agente patógeno empíricamente (71.6%, vs 48.6%,
p=0.007), tenían menos resistencia a múltiples fármacos
(9.6% vs 27.0%, p=0.006) y menos infección relacionada
con la extensión de estadía hospitalaria (10.5 vs 23 días,
p
<
0.001). En un análisis económico se observó ahorros
aproximados de US$ 40000 por paciente tratado por la
vía médica (40). Este programa todavía es un protocolo
obligatorio en nuestras UCIs, a pesar de que aún hacemos
modificaciones a nuestras antibióticos y los regímenes
de dosificación luego de investigar las MICs cada dos
años. Más recientemente, un régimen de piperacilina/
[TRADUCCIÓN. CÓMO OPTIMIZAR LA FARMACODINÁMICA ANTIMICROBIANA: UNA GUÍA UN PROGRAMA DE OPTIMIZACIÓN... - Joseph L. Kuti, PharmD]