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En los pacientes de categoría 3, la introducción de sonidos
de banda ancha debe ser muy gradual, incrementando el
volumen de forma progresiva en días o semanas, para evitar
así las molestias por su hiperacusia.
En los pacientes de categoría 4, la aplicación de los sonidos
de banda ancha debe ser incluso más lenta que en el grupo
anterior, en semanas o meses, siendo el grupo de mayor
dificultad terapéutica (18).
Es necesario un enriquecimiento sonoro ambiental las 24
horas del día, usando sonidos que no provoquen por sí
mismo, sensación de malestar.
B. PSICOTERAPIAS
Las terapias conductuales se centran en la reacción
emocional del paciente para el síntoma que percibe.
La razón de ser de los tratamientos conductuales es que el
acúfeno "severo" se define por su carga emocional, no por
sus características acústicas.
Mencionamos entre las terapias psicológicas aquellas que
se usan más frecuentemente (19-22).
• La terapia cognitivo conductual (TCC).
• Terapia de Reducción del Estrés basada en
Mindfulness
(MBSR).
• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT).
• Tratamiento de Actividades de Acúfenos (TAT).
• Terapia de Acúfenos Progresiva (PTM).
La Terapia Conductivo Conductual (TCC)
fue desarrollada
originalmente por Beck. Es una terapia limitada en el tiempo
y muy estructurada.
El terapeuta realiza generalmente de ocho a 24 sesiones
mensuales de TCC.
Beck aplicó por primera vez esta terapia para la depresión,
pero también la usó en el tratamiento del insomnio, el dolor
crónico y la ansiedad.
El objetivo de la TCC no es reducir las características físicas
del acúfeno, como la intensidad o el tono, sino ayudar a
pacientes que se enfrentan a experiencias negativas (cogni-
ciones) y poco realistas (pensamientos y creencias) a desa-
fiar y corregir estas situaciones construyendo pensamientos
más positivos y realistas.
El uso de la TCC se centra en la reducción de la angustia
y la discapacidad inducida por el tinnitus.
La TCC típicamente comprende tanto la terapia cognitiva
como la del comportamiento. Incluye la reestructuración
cognitiva, técnicas de relajación, técnicas de imágenes y la
exposición al sonido problemático.
La TCC se puede aplicar al tratamiento de los tinnitus y si
bien no tiene un efecto sobre la mejoría de las caracterís-
ticas acústicas del tinnitus, es una formidable herramienta
para la mejoría de la respuesta emocional (41,44).
C. TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
No hay un tratamiento farmacológico único, pues sus resul-
tados están condicionados por la diversidad de causas y
mecanismos que pueden originar el tinnitus. Sin embargo,
el empleo de medicamentos debe tenerse en cuenta junto
con otras opciones terapéuticas, dentro de un abordaje
individualizado en el paciente y multidisciplinario.
1. Anestésicos:
La lidocaína es el único fármaco capaz de
suprimir los acúfenos. Administrado por vía endovenosa su
eficacia varía entre el 50 y el 75%. Se ha desestimado en la
actualidad porque los acúfenos retornan al cesar la aplica-
ción y son frecuentes los efectos secundarios (24).
2. Antagonistas de los receptores glutaminérgicos
NMDA:
Otro grupo de fármacos que han dado resultado
positivo en estudios doble ciego y controlados contra
placebo, son aquellos que actúan disminuyendo la acción
del glutamato. Se conoce que el éste es el principal aminoá-
cido excitatorio del SNC. Y está involucrado junto con sus
receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) en la transmisión
sináptica rápida en fenómenos de plasticidad neuronal,
memoria y en situaciones de dolor agudo y crónico, gene-
rando y manteniendo estados de hipersensibilidad o hipe-
ralgia. De allí que se propongan fármacos para disminuir
su acción. Entre ellos son usados, memantina, trazodona y
venlafaxina que disminuyen la liberación de glutamato (23).
Son conocidos los bloqueantes de los receptores NMDA del
glutamato: caroverina, flupirtina, acamprosato (usado en
tratar la dependencia del alcoholismo) y gaciclidina (23).
3. Antiepilépticos:
la fenitoína y la carbamacepina
bloquean los canales de Na+, e inhiben las descargas neuro-
nales de alta frecuencia,
La carbamazepina en dosis de 50-400 mgs/día, es particu-
larmente útil en los acúfenos modulados por compresión
vasculonerviosa (ejemplo: bucle de la arteria cerebelosa
ántero-inferior en el conducto auditivo interno) llamados
“en máquina de escribir” (25).
La gabapentina es un inhibidor análogo del GABA que bloquea
de modo selectivo los canales de Ca2+ inhibiendo la libera-
ción de neurotransmisores y la hiperexcitabilidad neuronal.
La pregabalina es análoga del GABA, disminuye la excitabi-
lidad neuronal y reduce la liberación de glutamato.
[TINNITUS – EVALUACION y MANEJO - Dr. Carlos Curet y col.]