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INTRODUCCIÓN
La atrofia muscular espinal (AME) ligada al cromosoma
5q13 tiene una incidencia de 1/6000-10000 naci-
mientos y es la primera causa genética de mortalidad
en lactantes. Esta enfermedad es consecuencia de una
delección o mutación homocigota del gen de sobre-
vida de la motoneurona (
SMN1
) que ocasiona el daño y
muerte de las motoneuronas alfas que se originan en la
médula espinal y troncoencéfalo (1,2). Las manifesta-
ciones clínicas tienen un amplio espectro de gravedad en
relación al grado de debilidad muscular y compromete
principalmente las extremidades y en forma variable,
la musculatura respiratoria y bulbar, con nivel intelec-
tual normal. Si bien se reconoce que la severidad de las
manifestaciones clínicas en AME es un continuo, se han
definido tres principales subtipos en la población pediá-
trica: AME tipo 1 que se presenta en recién nacidos y
lactantes incapaces de sentarse, AME tipo 2 en niños
que no logran caminar pero sí sentarse y AME tipo 3 en
niños que logran caminar de manera independiente. En
los seres humanos existen 2 genes
SMN
casi idénticos
en el cromosoma 5q13, uno es
SMN1
telomérico cuya
delección es responsable de la AME y otro
SMN2
centro-
mérico, que difieren solo en un cambio nucleotídico en
la secuencia codificante en el exón 7, que afecta el
splicing
o empalme, provocando la exclusión del exón 7 en la
transcripción de la proteína del gen
SMN2
. Se produce
entonces una proteína truncada que se degrada rápida-
mente en un 80% a 90% de las veces. El 10% de proteína
SMN
completa que produce la trascripción del gen
SMN2
no alcanza a compensar la ausencia de proteína produ-
cida por la delección de
SMN1
. Sin embargo, el gen
SMN2
es un modificador de la gravedad de la enfermedad y se
encuentra en un número variable de copias en los indi-
viduos. El número de copias de
SMN2
está inversamente
relacionado con la gravedad de la enfermedad, siendo
un importante, pero no el único factor modificador de la
expresión fenotípica (2,3,4).
Los pacientes con AME tipo 1 representan cerca del 50% de
todos los pacientes con AME. En este tipo de pacientes, la
historia natural de la enfermedad ha mostrado que fallecen
antes de los 24 meses de edad por insuficiencia respiratoria.
Esta realidad se ha modificado en los últimos años debido
al aumento de los cuidados clínicos preventivos, asociados
a una mayor comprensión y conocimiento de la AME. El
pronóstico vital de estos pacientes se ha modificado signi-
ficativamente con la incorporación de apoyos nutricionales
y respiratorios propuesto en la declaración de consenso de
expertos sobre los cuidados estándar en pacientes con AME
(5,6). Un porcentaje creciente está viviendo más allá de los 2
años (7).
En la actualidad nos encontramos a las puertas del desa-
rrollo de tratamientos específicos modificadores de la
enfermedad ya que en el último decenio se ha produ-
cido un incremento explosivo en el desarrollo de nuevas
moléculas y estrategias terapéuticas específicas para la
AME, respaldadas por ensayos clínicos prometedores que
se están realizando en muchos países del mundo. Es bajo
esta perspectiva que se ha querido realizar esta revisión,
destacando la importancia de los cuidados respiratorios en
atrofia muscular espinal a la luz de los desafíos impuestos
frente la emergencia de nuevas terapias, ya que debemos
redoblar los esfuerzos por mantenernos atentos en perfec-
cionar las atenciones en salud de estos pacientes y así
optimizar sus condiciones globales a la espera de trata-
mientos más específicos (8,9).
FISIOPATOLOGÍA DEL COMPROMISO RESPIRATORIO
La complicación más seria en AME es la insuficiencia respi-
ratoria que es de causa multifactorial y con mecanismos
relacionados entre sí; conocerlos permitirá implementar
intervenciones específicas para cada enfermo en parti-
cular. En estos pacientes existe compromiso de todos los
grupos musculares respiratorios importantes en forma
variable, dependiendo del tipo de AME y del estado de
la enfermedad: músculos inspiratorios, espiratorios y
bulbares, con un diafragma relativamente más fuerte.
Debido a este desbalance entre contractilidad diafrag-
mática y distensibilidad de la caja torácica, los niños
con AME 1 y 2 desarrollarán un tórax acampanado y una
depresión esternal o
pectus escavatum
(5,6). La proba-
bilidad de presentar insuficiencia respiratoria en AME 1
en inevitable, frecuente en AME 2 e infrecuente en AME
3 (Tabla 1). La debilidad de los músculos inspiratorios no
permite alcanzar una inspiración máxima, lo que dismi-
nuye la generación de suspiros. Esto favorece el desarrollo
de microatelectasias que reduce la capacidad vital (CV) al
disminuir la distensibilidad pulmonar y torácica. Con el
tiempo, los tendones, ligamentos y articulaciones costales
pueden anquilosarse debido a la fibrosis y acortamiento
de las fibras musculares. La respiración es rápida, super-
ficial, sin suspiros y puede ser paradojal, aumentando el
trabajo respiratorio, la ventilación de espacio muerto y el
tiempo inspiratorio. El desbalance entre la carga de trabajo
de los músculos débiles y su capacidad favorece la fatiga
muscular y la insuficiencia respiratoria, por la insuficiente
actividad diafragmática en posición supina o por disfun-
ción muscular generalizada, la que inicialmente ocurre
durante el sueño. Los músculos espiratorios, predomi-
nantemente abdominales e intercostales, son importantes
para lograr una tos efectiva y la eliminación de secre-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(1) 119-130]