Las Condes

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[EL NIÑO QUE RONCA: IMPORTANCIA Y MANEJO - Dr. Selim Abara]
INTRODUCCIÓN
El ronquido durante el sueño refleja una resistencia aumen-
tada al flujo inspiratorio, consecuencia de algún grado de
obstrucción de la vía aérea superior, y constituye el síntoma
y signo más común del trastorno respiratorio obstructivo
de sueño (TROS). En diferentes estudios epidemiológicos
se ha establecido una prevalencia de ronquido habitual
(ronquido 3> noches/semana), hasta en un 12% de los
niños, cifra que cambia según la definición que se utilice de
ronquido habitual y el grupo etario al que se refiera (1,2).
Existe un espectro de severidad de los TROS, reconocién-
dose cuatro categorías:
1. Ronquido primario: el niño ronca más de 3 noches por
semana, sin presentar apneas o hipoapneas, ni fragmenta-
ción del sueño ni alteración en el intercambio gaseoso. La
prevalencia estimada es de 7.45% (3,4).
2. Síndrome de resistencia de vía aérea superior, en
el cual se puede observar, además del ronquido, una frag-
mentación del sueño (secundario a aumento del trabajo
respiratorio), con respiración paradojal, en ausencia de
apneas o hipoapneas aumentadas o alteración en el inter-
cambio gaseoso (5).
3. Hipoventilación obstructiva: se observa ronquido,
respiración paradojal, con retención de CO2 o desaturación,
por períodos prolongados, sin constatarse la presencia de
apneas obstructivas o hipoapneas. Esta condición se puede
observar en lactantes pequeños (6).
4. Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva de
Sueño (SAOS): es la expresión más grave del TROS, y se
caracteriza por episodios recurrentes de obstrucción
parcial o completa de la vía aérea superior, expresados
en apneas e hipoapneas, con alteración del intercambio
gaseoso y fragmentación del sueño. Se puede encontrar
entre 1% y 4% de la población pediátrica (2).
ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de los TROS en el niño se reconocen 3
tipos de factores:
a) Factores anatómicos, dentro de los cuales el más
común es la hipertrofia adeno-tonsilar (HAT) (7,8). Otras
condiciones anatómicas que pueden condicionar un TROS
son la retrognatia, hipertrofia de lengua, e hipoplasia
mediofacial, como se pueden encontrar en diferentes
malformaciones cráneo faciales (Secuencia de Pierre Robin,
Trisomía 21, Síndrome de Treacher Collins, Acondroplasia,
Síndrome de Crouzon, Síndrome de Apert- entre otras) (9)
b) Colapsabilidad aumentada en la vía aérea superior
(VAS), que se puede explicar mejor a través del modelo
resistor de Starling. Este comprende un tubo rígido con
un segmento colapsable, que en este caso corresponde
a la faringe, la cual se colapsa cuando la presión en el
segmento superior (nariz) supera la presión crítica de
cierre del segmento colapsable (10). Los niños con SAOS
presentan mayor colapsabilidad de su VAS durante el
sueño, comparado con los niños sin esa condición (11).
Factor más relevante aún en pacientes con enfermedades
neuromusculares. También se ha encontrado mayor colap-
sabilidad en pacientes obesos que presentan SAOS compa-
rado con obesos sin SAOS (12).
c) Regulación neural anormal, como ocurre en pacientes
con daño neurológico o malformaciones del sistema
nervioso central, como la de Chiari. En estos pacientes se
alteran las respuestas de protección frente a la hipoxemia
o al aumento del CO 2 consistentes en estimulación de
los músculos dilatadores de la laringe y respuestas de
despertar o cambios en estadio de sueño, lo que deter-
mina apneas más graves y prolongadas (13,14).
La prevalencia de los TROS supera el 50% en pacientes
portadores de una enfermedad de base condicionante
de las alteraciones obstructivas del sueño descritas, y el
enfrentamiento de estos pacientes es diferente de aque-
llos con TROS atribuibles a una HAT, requiriendo un mayor
estudio y un manejo multidisciplinario (15,16). Mención
especial merecen los niños obesos, debido a la preva-
lencia creciente de tal condición. En este grupo, casi el
50% presenta un índice de apnea-hipoapnea, >1/hora de
tiempo de sueño (17).
MORBILIDAD ASOCIADA A LOS TRASTORNOS
RESPIRATORIOS DEL SUEÑO
Trastornos conductuales y neurocognitivos
Existe mucha información acerca del impacto de los TROS
en el área cognitiva y conductual de los niños, habiéndose
documentado un efecto deletéreo en áreas como la inte-
ligencia general, desempeño escolar, en las habilidades
matemáticas, funciones ejecutivas, capacidad de apren-
dizaje, procesamiento de la información, memoria, habi-
lidades visuo-espaciales, habilidades en lenguaje verbal y
capacidad de atención entre otras (18-23). Las funciones
ejecutivas son fundamentales para un buen desempeño
escolar y se adquieren durante el desarrollo del niño. Se
han medido por métodos objetivos y a través de cuestiona-
rios a los padres. Dentro de las alteraciones conductuales,
la hiperactividad es la alteración que se ha reportado con
mayor frecuencia y la sola presencia de ronquido frecuente