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Se recomienda, que todo AM visto en el SU reciba una evalua-
ción del
status
mental como estándar de manejo (16) y para
ello se recomienda el uso de instrumentos de tamizaje vali-
dados (
Delirium Triage Screen
y bCAM). Existen distintas
escalas de tamizaje, sin embargo existe poca evidencia
disponible específicamente en SU (17).
Respecto a las recomendaciones de manejo en AM hospita-
lizados, las guías NICE (18) postulan evaluar la presencia de
factores de riesgo al ingreso, la observación diaria con instru-
mentos de tamizaje e identificar elementos que orienten al
diagnóstico y aplicar criterios clínicos según corresponda
para confirmarlo.
El colegio americano de Medicina Intensiva (
American College
of Critical Care Medicine
) en sus guías del 2013 para el manejo
del dolor, agitación y delirium (19), recomienda la moni-
torización rutinaria de delirium, a través del CAM-ICU o el
Intensive Care Delirium Screening Checklist
(ICDSC). También
se ha planteado el uso de modelo de predicción clínica con
el fin de focalizar los esfuerzos en un grupo de mayor riesgo.
Tamizaje de delirium
Confussion Assessment Method
o CAM: Es la escala de tami-
zaje más recomendada (20). Se basa en el examen del
paciente y el reporte de familiares, enfermera y/o cuidador,
el tiempo de aplicación promedio es de 5 minutos. Posee
alta sensibilidad 94% (IC=91-97%) y especificidad 89%
(IC=85-94%), ha sido validada para ser usado por profesio-
nales de salud entrenados y traducido a distintos idiomas.
Se basa en identificar la presencia de un cambio en rela-
ción al basal del estado mental de carácter agudo y fluc-
tuante, luego la presencia de inatención. En seguida, se
busca la presencia de cambios en el nivel de conciencia y
del contenido del pensamiento. Si el paciente presenta los
dos primeros puntos y alguno de los otros (alteración del
contenido o nivel de conciencia), se considera un tamizaje
positivo.
CAM-ICU: Se desarrolló para pacientes en unidades de
cuidados críticos, incluso en ventilación mecánica (21). Ha
sido validada en Chile (22) y también adaptada al uso en SU y
para pacientes con o sin demencia. Es similar al CAM original
en la búsqueda de cambio agudo y fluctuante e inatención,
pero en seguida, se busca la presencia de cambios en el nivel
de conciencia mediante la Escala de Agitación y Sedación de
Richmond (RASS), con un puntaje entre +4 y -5, correspon-
diendo a un puntaje de +4 a alguien combativo/violento y en
otro extremo a alguien sin respuesta a la voz o al estímulo
físico un RASS de -5. Solo si el nivel de conciencia es normal,
se analiza el contenido del pensamiento, lo que facilita y
acorta su aplicación. Para evaluar la atención en personas que
no pueden hablar se usa identificación de letras o imágenes,
lo que ha permitido su uso en UCI.
Brief
-CAM (B-CAM): Versión breve. La diferencia fundamental
es que cambia la prueba de atención por la inversión de
meses del año (23).
Nursing Delirium Symptom Checklist
(NuDESC): Tamizaje
basado en la observación clínica durante las últimas 24 hrs,
que puede completarse en menos de 1 minuto y no requiere
hacer preguntas especiales al paciente. Evalúa 5 ítems
(desorientación, comportamiento inadecuado, lenguaje
inadecuado, presencia de alucinaciones y retardo psico-
motor). Su uso ha sido menos amplio, pero es más sencillo
(24).
Modelos de predicción clínica
Existen diversos modelos de predicción clínica desarro-
llados en distintos contextos. Estos modelos son útiles para
focalizar los esfuerzos e implementar medidas preven-
tivas y monitorizar a los AM de riesgo, realizando así un
diagnóstico y manejo oportuno. Un modelo de predicción
de riesgo de delirium prevalente, en AM hospitalizados
encontró que los factores determinantes en la presencia
de delirium fueron la edad y el deterioro funcional basal.
El puntaje de la fórmula, (83 x
edad (años
) - (43 x
Indice
Barthel
), se correlacionó con el riesgo de delirium (25).
Otro modelo de riesgo de delirium incidente, basado en
el Indice de Barthel y la relación BUN/Creatinina plasmá-
tica como marcador de deshidratación (26), sugirió que
aquellos individuos de mayor edad, aquellos con deterioro
cognitivo o funcional previo y los que ingresan deshidra-
tados son quienes tienen mayor probabilidad de desarro-
llar delirium durante la hospitalización.
ESTUDIO DE LA CAUSA
El delirium puede ser la primera manifestación de una
enfermedad aguda potencialmente grave, incluso antes de
la fiebre, taquicardia, taquipnea o hipoxia. En la evaluación
inicial en el servicio de urgencia se debe asegurar el ABC: vía
aérea, respiración y circulación adecuados. Se deben obtener
los signos vitales incluyendo oximetría, hemodinamia,
glicemia capilar y temperatura (5).
Se requiere una anamnesis, examen físico y neuroló-
gico completos, dirigidos a factores predisponentes y
precipitantes (5,18,27), (Tabla 1). En la historia es muy
importante recoger el estado basal del paciente, conocer
su funcionalidad previa, si existe historia de deterioro
cognitivo o psiquiátrico, así como el detalle del momento
cuando se notó el cambio o alteración de conciencia
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310]