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[DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO - Dra. Marcela Carrasco y col.]
FISIOPATOLOGÍA
Si bien el origen fisiopatológico, aún no es totalmente
comprendido, se reconoce que es producto de la interac-
ción entre la exposición a una o varias noxas agudas (factores
gatillantes) sobre un paciente con distintos grados de reserva
cerebral (factores predisponentes). Por lo tanto, su origen
es multifactorial, en un paciente de edad avanzada o frágil
bastará un estímulo leve para presentar delirium mientras
que en un joven robusto se requeriría un cuadro mucho más
severo para presentarlo. Los factores predisponentes y gati-
llantes más relevantes están resumidos en la tabla 1.
Actualmente se ha planteado la
Hipótesis de neuroinflama-
ción
en que la inflamación sistémica produciría un aumento
en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, permi-
tiendo que mediadores inflamatorios, activen la microglía,
ésta genera una cascada inflamatoria central que causa
neurotoxicidad. También se ha descrito activación endotelial
y alteración de la perfusión regional cerebral, con pérdida de
la autorregulación. La reactividad de la microglía está modu-
lada por señales colinérgicas, que inhiben la activación de la
microglía, por lo que, en aquellos con vías colinérgicas sanas,
como en los jóvenes, se encuentran protegidos y se desarrolla
un delirium menos severo y de menor duración. En cambio,
en los pacientes AM, especialmente si hay condiciones de
neurodegeneración que afecte las vías colinérgicas, como
en el Alzheimer, se activa la microglía en mayor magnitud,
produciéndose un delirium más severo y prolongado (15).
SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO
El médico de urgencias es crítico en la evaluación inicial del
paciente con estado mental alterado, es quien debe rápida-
mente identificar a aquellos gravemente enfermos, diag-
nosticar en forma eficiente la causa e iniciar terapias que
modifiquen su pronóstico.
TABLA 1. PRINCIPALES FACTORES PREDISPONENTES Y PRECIPITANTES DE DELIRIUM
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES PRECIPITANTES
Edad mayor o igual a 65 años
Hipoxia e hipercarbia
Demencia
Infección/sepsis y fiebre/hipotermia
Fragilidad
Drogas: uso o privación
Deterioro funcional, inmovilidad y dependencia en
actividades de vida diaria
Retención urinaria o fecaloma
Comorbilidades
Anemia
Polifarmacia: más de 4 medicamentos
Alteración hidroelectrolítica y metabólica:
Deshidratación, sodio, calcio, glicemia, falla renal, falla
hepática, función tiroídea, deficiencia de tiamina
Uso previo de psicoactivos (narcóticos-benzodiacepinas) y
medicamentos con efecto anticolinérgico
Déficit sensorial visual o auditivo
Isquemia:
Coronaria, cerebral, tromboembolismo pulmonar, intestinal
Sexo masculino
Causas neurológicas:
Accidente cerebrovascular, estatus epiléptico no convulsivo,
hemorragia intracraneana, encefalitis
Síntomas depresivos
Arritmias, insuficiencia cardiaca y encefalopatía hipertensiva
Abuso de alcohol o drogas
Cirugía cardíaca y no cardíaca
Enfermedad cerebro-vascular
Dolor no controlado
Desnutrición, hipoalbuminemia y deshidratación
Trauma
Enfermedad terminal
Inmovilización
y contención
física
Instrumentalización
Cambio de ambiente