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o conducta que lo llevó a consultar. Conocer si hubo
cambios en los medicamentos prescritos o automedi-
cados en los últimos días, si hubo presencia de dolor,
fiebre, cefalea, disnea, tos, cambios en el hábito intes-
tinal o diuresis, algún déficit neurológico, cambios en la
ingesta de líquidos o alimentos o cualquier otro síntoma
que pueda orientar a la etiología. Rescatar el antecedente
de consumo de alcohol o drogas. Muchos medicamentos
pueden gatillar o favorecer el delirium, especialmente los
con efecto anticolinérgico importante, sedantes e hipnó-
ticos, antihistamínicos, opioides y dihidropiridinas, entre
otros. Éstos se deben revisar en forma exhaustiva en la
historia, buscar en el examen la presencia de parches
transdérmicos y evitar su uso durante la hospitalización
en pacientes vulnerables (Tabla 2).
En el examen físico buscar elementos que sugieran trauma
reciente, las pupilas fijas o dilatadas, miosis o midriasis
pueden sugerir toxicidad por opioides o anticolinérgicos
respectivamente. Buscar meningismo, signos de deshidra-
tación, examen cardiaco, pulmonar y abdominal buscando
otras causas, buscar celulitis, úlceras infectadas, abscesos
perianales, estigmas de daño hepático, fecaloma, retención
urinaria, signos de trombosis venosa, focalidad neurológica
entre otras.
Se recomienda orientar el estudio de laboratorio según la
clínica y la urgencia, pero siempre hacer un tamizaje básico
que descarte hipoglicemia y otras alteraciones metabólicas,
evalúe lo hidroelectrolítico, hipoxemia, electrocardiograma
e infecciones.
Los exámenes de segunda línea se eligen de acuerdo a la
sospecha clínica o bien cuando aún no hay claridad del diag-
nóstico etiológico:
Neuroimagen:
solicitar ante focalidad neurológica, antece-
dente de trauma o caídas, o uso de anticoagulantes o antia-
gregantes plaquetarios.
Electroencefalograma:
ante sospecha de crisis epiléptica o
status
epiléptico no convulsivo (SENC).
Punción lumbar:
especialmente ante fiebre y signos menín-
geos, sospecha de encefalitis o encefalopatía hepática (5).
Hay que tener presente que el delirium puede ser de
origen multifactorial en la mitad de los casos, por lo que
no se debe atribuir a la primera causa encontrada sin tener
un tamizaje básico y que sea proporcional al daño. Por
ejemplo, un examen de orina alterado en una mujer mayor,
puede ser sólo una coincidencia dada la alta prevalencia de
bacteriurias asintomáticas y se puede escapar otra causa
grave.
MANEJO
El manejo del delirium es multidimensional. Por una parte se
deben tratar la o las causas que lo gatillaron y el abordaje de
los predisponentes. Por otro lado, se debe realizar un manejo
no farmacológico y si es necesario un manejo farmacológico
de la agitación.
Manejo no farmacológico
El manejo de pacientes deliriosos agitados y combativos es
un desafío. Sin embargo, siempre se debe intentar primero
las estrategias no farmacológicas para calmar al paciente.
Inicialmente modificar el ambiente para disminuir los estí-
mulos, bajar la luz y el ruido, evitar el movimiento innecesario
de personal, así como favorecer la presencia de la familia y
explicar los procedimientos con un tono calmado (5,18). Se
recomienda una aproximación usando un acrónimo
“TADA”
(27) que significa: Tolerar, Anticiparse y No agitarse
(“
Don´t agitate
”).
Es decir, tolerar conductas que podrían
ser contrarias a la rutina (por ejemplo, que el paciente se
levante de la camilla o intente quitarse las vías venosas), esto
permite al paciente cierto grado de control y evita mayor
agitación, por ejemplo si el paciente no está hipoxémico no
requiere oxigenoterapia, o quizás se puede medir los signos
vitales en forma intermitente, o pasar la hidratación en bolos
y no dejar puestos los elementos que lo sujeten en forma
permanente. Así mismo, el anticiparse se refiere al intentar
responder a lo que el paciente necesita, quizás si se pone
de pie es porque quiere orinar o porque le duele la posición
decúbito o porque tiene disnea y se le puede ofrecer ayuda.
Responder siempre con calma y que el personal no se agite
más que el paciente. El contar con familiares que ayuden a
calmarlo reduce la necesidad de contención física que se
sabe aumenta la agitación. La reorientación se recomienda
sólo si al paciente le ayuda a calmarse.
El identificar los factores de riesgo para el desarrollo de deli-
rium desde la admisión al hospital, es el primer paso para
mejorar las estrategias de prevención y diagnóstico y ha
sido considerado como un indicador de calidad en el manejo
intrahospitalario del delirium (28).
En hospitalizados, la estrategia más efectiva y amplia-
mente recomendada es la prevención primaria mediante
un abordaje integral no farmacológico, implementando
protocolos estandarizados, interdisciplinarios y multifac-
toriales. La evidencia de su efectividad surge del modelo
de prevención del
Hospital Elder Life Program
(HELP) que
[DELIRIUM: UNA EPIDEMIA DESDE EL SERVICIO DE URGENCIA A LA UNIDAD DE PACIENTE CRÍTICO - Dra. Marcela Carrasco y col.]