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INTRODUCCIÓN
El envejecimiento poblacional es una realidad que ha tenido
un fuerte impacto sobre todo el sistema de salud. Más que un
problema, es el nuevo desafío que se debe enfrentar;
¿cómo
brindar una atención de salud de calidad, en todos los
niveles asistenciales, a este grupo de personas mayores
que tienen necesidades diferentes?
El
delirium
, antes conocido como síndrome confusional
agudo, es una condición que ejemplifica de buena manera
la complejidad de los síndromes que afectan a las personas
mayores, tanto del punto de vista del desafío diagnóstico,
de la importancia de la prevención, del manejo interdiscipli-
nario, como en la necesidad de adaptación de la forma de
hacer medicina, en que no basta una intervención única para
resolver el cuadro.
La importancia del delirium es evidente en los hospitales de
agudos y una vivencia altamente estresante para el paciente,
la familia y el personal de salud (1). Según el DSM-V (2) corres-
ponde a un síndrome clínico caracterizado por un compromiso
de conciencia de predominio cualitativo, de inicio agudo (horas
o días) y curso fluctuante durante el día, que presenta altera-
ción de conciencia, con disminución de la atención, asociado a
un cambio en las funciones cognitivas o alteraciones percep-
tivas, no explicable por una demencia previa. Es una expresión
de sufrimiento encefálico producto de una o múltiples noxas,
por lo que siempre es secundario a una causa orgánica, aún
cuando esta no siempre sea fácilmente identificable (3).
Según la actividad psicomotora, el delirium se clasifica como
hiperactivo
cuando el paciente se presenta hiperalerta,
inquieto, agitado y/o agresivo. Cuando predomina la somno-
lencia, con un paciente inatento, se habla de delirium
hipoac-
tivo
. Si ambas situaciones se mezclan en el tiempo, se clasifica
como
mixto
(4).
El delirium se considera una urgencia médica y si bien el
estado mental alterado puede tener otras causas, ante la duda
siempre se debe asumir que el paciente sufre de delirium y
enfrentarlo como tal, ya que las causas pueden ser de riesgo
vital si no son atendidas en forma prioritaria. Es por esto que
el equipo de salud de los servicios de urgencia (SU) debe estar
familiarizado con el tamizaje, diagnóstico y manejo de esta
condición (5).
Según datos internacionales, entre el 8 y 17% de las personas
mayores que consultan en servicio de urgencia presenta deli-
rium, la mayoría de tipo mixto o hipoactivo, sin embargo, sólo
1 de cada 6 se diagnostica (6).
A nivel hospitalario es una de las complicaciones más
frecuentes en adultos mayores (AM), con prevalencias varia-
bles dependiendo del tipo de unidad (7). Por ejemplo, en
unidades quirúrgicas está presente en un 15 a 53% de los
AM, según distintas series. En unidades de medicina general
o en unidades geriátricas, entre un 29-64% de los AM están
deliriosos, de los cuales entre un 18 a 35% lo estaban ya
desde la admisión en el SU, en unidades de cuidados
críticos, hasta un 80% de los AM están con delirium y más
del 80% de todos los pacientes terminales, desarrolla deli-
rium antes de su muerte (5,7,8).
CONSECUENCIAS
Ha sido ampliamente demostrado que el delirium, se asocia
a mayor riesgo de mortalidad en distintas unidades asisten-
ciales, ajustando por covariables. En servicios de urgencia,
se ha asociado a mayor mortalidad a 6 meses en los AM,
37% versus 14% (HR 1.72, 95% IC 1.04- 2.86) (9). La mayor
mortalidad a 6 meses, la tienen aquellos no diagnosticados
en el SU, mientras que en los que se hace el diagnóstico,
la cifra es similar a los que no lo presentaron (10), lo que
enfatiza la importancia de la pesquisa precoz. Después
del ingreso se mantiene el riesgo de mayor mortalidad ya
sea en servicios de baja complejidad como en unidades de
pacientes críticos y este riesgo se mantiene una vez que el
paciente es dado de alta (7-13).
Además de una mayor mortalidad, el delirium se asocia a
mayor estadía hospitalaria (7), mayores requerimientos de
unidades de cuidados intensivos, mayor deterioro funcional
(13) y necesidad de unidades de rehabilitación y cuidados
crónicos (7). También mayor tasa de rehospitalización y
mayores costos asociados a atención de salud (12,13). Adicio-
nalmente, se ha demostrado que el delirium es un factor de
riesgo de desarrollar demencia (13) y aumentar la progresión
del deterioro en aquellos que ya la presentan (14).
En otro aspecto, pero no menos importante, cabe señalar
que el solo acto de evaluar un paciente delirioso en el
servicio de urgencias es un desafío adicional. Esto es porque
la anamnesis puede ser confusa o poco confiable, o bien
no permitir que se realice un buen examen clínico, lo que
puede desviar la atención y dificultar el diagnóstico y hacer
incurrir en más o menos procedimientos, aumentando los
costos y posibilidades de error (5).
Asimismo, considerando el manejo centrado en la persona,
en sus necesidades y voluntades, se agrega la dificultad
adicional, que en estos pacientes al tener sus capacidades
mentales alteradas, se dificulta la toma de decisiones y
muchas veces se debe recurrir a las familias para definir los
objetivos terapéuticos.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(2) 301-310]