Las Condes vol. 28 núm. 2

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ción espontánea y el flujo coronario correspondiente. El
agente vasoconstrictor actualmente recomendado es la
adrenalina dado que la evidencia científica no apoya un
beneficio superior a la vasopresina (27). El efecto vaso-
constrictor de la adrenalina es mediado a través de
receptores α1- y α2-adrenérgicos. Sin embargo, la adre-
nalina también activa receptores β1- y β 2-adrenérgicos.
Los receptores β1-adrenérgicos ubicados en el miocardio
estimulan la función contráctil; un efecto que acentúa
la isquemia miocárdica. Estudios preclínicos y clínicos
recientes (28,29) han demostrado que la adrenalina facilita
inicialmente el restablecimiento de la actividad cardíaca
pero compromete la sobrevida ligado a una acentuación
de la disfunción global miocárdica post-paro cardíaco.
La vasopresina tiene la ventaja de no activar receptores
adrenérgico, pero la desventaja de tener una vida media
larga – en contraste con la adrenalina – de modo que el
efecto vasoconstrictor persiste en el período post-reani-
mación pudiendo comprometer la función ventricular por
aumento de la post-carga. A pesar de estas desventajas, los
agentes vasoconstrictores siguen siendo utilizados rutina-
riamente en RCP.
El flujo sanguíneo durante la RCP no es solamente bajo –
como hemos comentado – pero declina en el tiempo por
una serie de razones, incluyendo la pérdida del retroceso
elástico torácico – comprometiendo el retorno venoso –
y pérdida de la distensibilidad miocárdica – comprome-
tiendo la precargadando como resultado una capacidad
decreciente de compresión torácica para mantener flujo
sanguíneo. Consecuentemente, existe una ventana de
tiempo estrecha durante la cual es posible restablecer la
actividad cardíaca usando las maniobras de RCP conven-
cionales. El problema se complica aún más por la incapa-
cidad de los rescatadores para efectuar consistentemente
maniobras de calidad (30). Para mejorar la calidad de la
RCP se han inventado dispositivos mecánicos. A pesar de
que estudios clínicos no han logrado demostrar una supe-
rioridad hemodinámica sobre la RCP manual, los disposi-
tivos mecánicos tienen ventajas. Remueven el elemento
humano de fatiga y la inconsistencia, facilitan el trans-
porte en vehículos en movimiento, y permiten interven-
ciones coronarias invasivas mientras el paciente está en
paro cardíaco (31).
Esfuerzos adicionales para mejorar la RCP convencional se
han centrado recientemente en mecanismos para mejorar
el retorno venoso mediante la intensificación de la presión
negativa intra-torácica. Este concepto se materializó en
el desarrollo de la válvula de umbral de impedancia, cuya
eficacia fue demostrada recientemente en estudios clínicos
pero sólo cuando es usada en conjunto con la descompre-
sión torácica activa (32). El estudio demostró un incremento
moderado de la sobrevida hospitalaria con resultado neuro-
lógico adecuado a pesar de no tener impacto en la reanima-
ción inicial. Muchas otras técnicas se han desarrollado pero
sin tener un mayor impacto excepto la circulación extracor-
pórea, como se discute brevemente a continuación (33).
La circulación extracorpórea es capaz de promover niveles
normales del flujo sanguíneo y de restablecer la acti-
vidad cardíaca con facilidad a pesar del fracaso de la RCP
convencional. Estudios clínicos recientes demuestran que
el uso de circulación extracorpórea puede lograr rescatar
con sobrevida casos refractarios a la RCP convencional
(34,35). Sin embargo, costos y desafíos logísticos limitan el
uso de circulación extracorpórea. Si los medios existen, el
uso de circulación extracorpórea debe considerarse en el
manejo del paro cardíaco refractario a las manobras de RCP
convencionales tanto en casos intra-hospitalarios como
extra-hospitalarios que llegan al servicio de emergencia en
paro cardíaco. La circulación extracorpórea permite esta-
bilizar al paciente y efectuar procedimientos diagnósticos
y terapéuticos durante un paro cardíaco.
MONITOREO DURANTE LA RCP
Existe la posibilidad de optimizar la eficacia de la RCP
mediante el monitoreo fisiológico, permitiendo ajustar
la técnica y decidir en forma objetiva el uso de interven-
ciones específicas.
Capnografía y medición del CO 2 final espirado: Capnografía
es la medición de la presión parcial de CO 2 en la vía aérea
durante el ciclo respiratorio y su representación gráfica. El
CO2 final espirado corresponde al gas alveolar, siempre y
cuando la espiración no sea interrumpida por la inspiración
siguiente como en el caso de pacientes con enfermedad
de la vía área y atrapamiento gaseoso. El CO2 final espirado
está determinado por los siguientes factores:
(a) La producción de CO2 a nivel tisular que depende de la
actividad metabólica.
(b) El transporte de CO2 desde los tejidos hacia los
pulmones que depende del flujo sanguíneo.
(c) El porcentaje de espacio muerto alveolar
(d) La ventilación pulmonar (Figura 2).
Durante la RCP, se presume que la producción de CO2 y
el espacio muerto alveolar se mantienen relativamente
constantes de modo que el CO2 final espirado depende
mayoritariamente del flujo sanguíneo generado y la venti-
lación proveída. Si la ventilación se mantiene constante,
el CO2 final espirado se transforma en una estimación útil
del flujo sanguíneo generado y puede ser utilizado para
[REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR INTRA-HOSPITALARIA DEL PACIENTE ADULTO - Raúl J. Gazmuri MD, PHD, FCCM]