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tivo que sugiere que pacientes con lesiones múltiples
(en su mayoría con dos lesiones) tienen mayor sobrevida
si son sometidos a resección que aquellos que no (28).
Además de la limitante de la cantidad de lesiones, existen
otros factores que pueden determinar que el paciente no
sea candidato a cirugía, como localización del tumor y
condición clínica del paciente.
b. Radioterapia Holocraneana
La radioterapia holocraneana históricamente ha sido consi-
derada el tratamiento de elección cuando la carga tumoral
es elevada (26,29). También ha demostrado utilidad como
adyuvante al tratamiento quirúrgico, disminuyendo de
forma significativa la incidencia de recurrencias después de
una resección. Los efectos secundarios más frecuentes son
alopecia, fatiga cefalea, eritema cutáneo y en el largo plazo
puede asociarse a pérdidas de memoria y leucoencefalo-
patía. Las alteraciones cognitivas secundarias a esta terapia
son leves a moderadas, pero son las más preocupantes
para la mayoría de los pacientes y existe un intenso debate
respecto al real costo/beneficio y cuando estaría indi-
cado su uso en el manejo de las metástasis cerebrales. Los
avances en los métodos utilizados para suministrar radia-
ción han permitido mejores resultados y menor toxicidad
neurocognitiva en ciertas neoplasias malignas (30,31).
Se ha reportado que el uso de memantina ayuda retrasar
y disminuir los efectos cognitivos mencionados (32).
Se cree que los efectos neurocognitivos están en relación
a la radiación en giro dentado hipocampal, de manera que
hoy se busca analizar la efectividad de radioterapia modu-
lada con reducción de dosis en hipocampo (30).
c. Radiocirugía Estereostáctica
Este procedimiento involucra la entrega de una elevada
cantidad de radiación de manera focal al tumor, habi-
tualmente en una sola fracción, disminuyendo los efectos
deletéreos potenciales de la radiación (33). Es un trata-
miento ambulatorio, no requiere anestesia general y
ha ido creciendo la frecuencia con la que se utiliza en
el manejo de las metástasis cerebrales. Su eficacia fue
evaluada en múltiples estudios retrospectivos y poste-
riormente un estudio prospectivo (RTOG 9508), comparó
radioterapia holocraneana
+
radiocirugía estereostáctica
versus radioterapia holocraneana por sí sola en pacientes
con 1-3 lesiones y KPS
>
70. Mostró mejor sobrevida y menor
recurrencia en aquellos pacientes con 1 lesión y mejor
control local, pero sin diferencia estadísticamente significa-
tiva en sobrevida en aquellos pacientes con 2 o 3 lesiones
(34) y así como con menor deterioro cognitivo que las tera-
pias de radiación holocraneana tradicional (35).
METÁSTASIS CEREBRAL
Enfermedad sistémica progresiva,
con escasas opciones de terapia
Opciones:
-Radioterapia holocraneana (si no
ha recibido radioterapia previa)
-Quimioterapia
-Terapia paliativa de soporte
Opciones:
- Cirugía (si hay efecto
de masa) seguida de
radiocirugía
- Radiocirugía
- Radioterapia
Holocraneana (si no ha
tenido exposición previa)
Opciones:
- Radioterapia
holocraneana
- Radioterapia de
campo limitado
- Quimioterapia
Enfermedad Sistémica estable o ausente
1-3 lesiones
>
3 lesiones
FIGURA 1. RECOMENDACIÓN PARA EL TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAS METÁSTASIS CEREBRALES
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 437-449]