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[METÁSTASIS CEREBRALES: UNA MIRADA BIOLÓGICA Y CLÍNICA - Dr. Manuel Álvarez y cols.]
metástasis obstruye el flujo del líquido cefalorraquídeo, con
la consiguiente hidrocefalia asociada. En el caso de metás-
tasis ubicadas cercanas a la corteza; las crisis convulsivas y
fenómenos ictales son manifestaciones frecuentes. Cuando
el tumor se localiza en una zona funcional específica dará
origen a las alteraciones correspondientes de ella: paresia,
afasia, diplopía, entre otras.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
Habitualmente se utiliza la tomografía computada sin
contraste como método de
screening
dada su amplia dispo-
nibilidad, rapidez, bajo costo y la capacidad de identificar
complicaciones como la hemorragia cerebral. Sin embargo,
si existe una alta sospecha clínica de la presencia de metás-
tasis cerebrales, la resonancia magnética contrastada con
gadolinio es lo recomendable como estudio de primera línea
(16,17).
Un 11% de las lesiones cerebrales identificadas como hallazgo
en TAC de cerebro en pacientes con cáncer no corresponden
a metástasis cerebrales; por lo que se deben considerar los
diagnósticos diferenciales: absceso, granuloma, necrosis por
radiación y patologías desmielinizantes aguda, y en pacientes
con inmunosuprimidos como el VIH considerar linfomas y
patología infecciosa como toxoplasma entre otras. La RM y el
PET son útiles para diferenciar estas lesiones.
PRONÓSTICO
Una vez establecido el diagnóstico, el pronóstico es sombrío,
con sobrevida de 1-2 meses (18); si no se realiza ninguna
intervención y 6-12 meses con el apoyo de las terapias
disponibles (19). A la mortalidad de las metástasis cerebrales,
sigue al deterioro severo de la calidad de vida y los síntomas
pueden incluir dolores de cabeza, convulsiones, disfunción
cognitiva o motora y coma (20,21).
La sobrevida se ve influenciada por múltiples factores, de
los cuales se han identificado como de buen pronóstico:
edad
<
65 años, control del tumor primario, ausencia de
compromiso extra craneal,
Karnofsky Performance Status
(KPS)
elevado, histología favorable del tumor, buena respuesta a
tratamiento esteroidal y ausencia de sintomatología neuro-
lógica (22). El peso de éstos y otros factores es distinto para
cada tipo de cáncer, por ejemplo, para cáncer de mama, el
subtipo de tumor basado en el
status
de receptores HER2,
estrógeno y progesterona, es un factor pronóstico para
sobrevida global (23); y en el caso del cáncer pulmonar de
células no pequeñas, la mutación de EGFR y translocación
EML4-ALK se ha indicado que representan genotipos más
radiosensibles, mientras que aquellos con mutación KRAS
logran peor control de la enfermedad local (24). Como otra
modalidad de valoración pronóstica, Sperduto et al. (25) en
2008, propusieron la Evaluación Pronóstica Graduada (GPA),
determinada mediante el análisis de los resultados de RTOG
9508. Los factores que incluyen son: edad, KPS, presencia
o ausencia de metástasis extracraneales, y el número de
lesiones cerebrales.
Independientemente del sistema de pronóstico utilizado, se
reserva las modalidades de tratamiento más agresivas para
pacientes más jóvenes y en buenas condiciones generales,
especialmente aquellos con lesiones cerebrales únicas. Estos
pacientes, con altas puntuaciones de GPA, pueden sobrevivir
de 1 a 2 años dependiendo de la malignidad primaria y de las
terapias sistémicas disponibles. Bajo DS-GPA puntuaciones
confieren una esperanza de vida de 3 meses, independien-
temente de la histología y puede sugerir que la terapia más
conservadora está indicada.
MANEJO
Dentro del manejo general, si existen síntomas como
cefalea debe realizarse estudio de imágenes para descartar
complicaciones que requieran intervención quirúrgica
(hidrocefalia, hemorragia intracraneal). El edema cerebral
también es frecuente en estos pacientes, su mecanismo
es principalmente vasogénico y puede causar deterioro
cognitivo y déficits motores o sensitivos; el tratamiento de
elección en estos casos es dexametasona, dado su escaso
efecto mineralocorticoide. Otro elemento importante de
manejar son las convulsiones, que afectan a un 30-40%
de los pacientes con metástasis cerebrales. Los anticon-
vulsivantes se reservan para pacientes que han presen-
tado crisis clínicas, no se recomienda el uso profiláctico;
los fármacos comúnmente utilizados son fenitoina, ácido
valproico y levetiracetam.
En cuanto al tratamiento específico de las metástasis cere-
brales, las opciones actualmente disponibles incluyen la
resección quirúrgica, radioterapia holocraneana, radiocirugía
estereotáxica, y quimioterapia. Una recomendación simplifi-
cada del manejo se puede ver en figura 1.
a. Resección quirúrgica
La resección es una alternativa con diversos beneficios:
remueve el efecto de masa, elimina la fuente de edema
perifocal, y además ha demostrado beneficios en sobre-
vida global en dos estudios prospectivos comparando
resección de metástasis única seguida de radioterapia
holocraneana versus radioterapia holocraneana por sí
sola (26,27). La evidencia en casos de lesiones múlti-
ples no es tan robusta, pero existe un estudio retrospec-