35 / 154
361
[EVALUACIÓN DE GLIOMAS POR TÉCNICAS AVANZADAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA - Dra. Cecilia Okuma MD, PhD y col.]
1. INTRODUCCIÓN
Los tumores cerebrales representan el 1.4% de las neoplasias
malignas diagnosticadas anualmente en Estados Unidos, se
asocian a mal pronóstico a pesar de un tratamiento opor-
tuno. Los gliomas son el tipo de neoplasia maligna primaria
cerebral más frecuente y se originan a partir de la proli-
feración anormal de células gliales. El tipo de glioma más
frecuente es el glioblastoma multiforme (GBM), siendo
la neoplasia primaria maligna más frecuente del sistema
nervioso central, se considera un tumor incurable, con
una sobrevida media de 15 meses pese a un tratamiento
agresivo. De acuerdo a la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), el GBM es un tumor grado IV, la
forma más agresiva de este tipo de tumores (1). La mayoría
de los GBM se originan
de novo
(GBM primario), mientras
que el GBM secundario es aquel que se origina de un glioma
de menor grado.
La resonancia magnética (RM) es el método imagenológico
de elección para la evaluación de los gliomas cerebrales.
Las técnicas convencionales de RM permiten obtener gran
información estructural en relación al tamaño y la ubica-
ción de la lesiones, sin embargo, esta información no es
suficiente para lograr una caracterización exhaustiva de
estos tumores. Por otra parte, la evaluación en el segui-
miento y la respuesta a tratamiento basada en el tamaño y
la captación de contraste constituye información inespe-
cífica que no permite discriminar entre progresión tumoral
y los cambios relacionados al tratamiento. Durante los
últimos 20 años, se han desarrollado múltiples técnicas
avanzadas de RM como la
difusión
(
Diffusion-Weighted
Image
,
DWI
), la
perfusión cerebral
y la
espectroscopía
por RM (ERM).
Los mecanismos de adaptación y resistencia a distintos
tipos de tratamiento, asociado a las características mole-
culares de los gliomas y la baja penetrancia de agentes
quimioterapéuticos a través de la barrera hemato-en-
cefálica (BHE) contritribuyen al fracaso en el desarrollo
de nuevos fármacos para el tratamiento de este tipo de
tumores. Uno de los principales obstáculos en el desarrollo
de nuevas estrategias es la falta de variables de observación
confiables para utilizar en ensayos clínicos. La sobrevida
global se considera el
Gold Standard
en la determinación
de la eficacia de un tratamiento, mientras que los períodos
libres de enfermedad (PFS, por su sigla en inglés) y las tasas
de respuesta son criterios indirectos de evaluación de las
terapias, evaluados por RM (2).
El objetivo de este artículo, es revisar los fundamentos
físicos de las técnicas avanzadas de RM más utilizadas en
la práctica clínica y su relación con los distintos procesos
fisiopatológicos de los gliomas cerebrales. Se discutirá la
evidencia que sustenta el uso de estas técnicas en distintos
escenarios clínicos y la importancia de su adecuada inter-
pretación en neurooncología.
2. FISIOPATOLOGÍA DE LOS GLIOMAS CEREBRALES
Los gliomas cerebrales se pueden clasificar en tumores
de alto o bajo grado, utilizando distintos parámetros
histopatológicos como la presencia de atipias nucleares,
número de mitosis por campo, celularidad y la presencia
de proliferación vascular y/o necrosis. Se consideran
tumores de alto grado el GBM, el astrocitoma anaplásico,
el oligondendroglioma anaplásico y el oligoastrocitoma
anaplásico (1).
Los tumores de alto grado poseen alta densidad celular y
una gran capacidad de infiltración local, lo que favorece
su visualización en las técnicas de RM debido a la impor-
tante disrupción de la arquitectura normal cerebral. Los
tumores de alto grado además presentan niveles elevados
de expresión de citoquinas proangiogénicas como el
factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), lo que
genera una proliferación vascular patológica, con vasos
de neoformación que exhiben características diferentes
de los vasos normales, habitualmente de mayor diámetro
y permeabilidad alterada, que determinan la formación
de edema vasogénico. Estas alteraciones, se distribuyen
en forma heterogénea dentro del tumor, por lo que, los
cambios mencionados coexisten con áreas de hipoper-
fusión y de necrosis. La relevancia de reconocer la exis-
tencia de estos procesos patológicos se debe a que todos
ellos pueden ser estudiados y en algunos casos, cuantifi-
cados, utilizando técnicas avanzadas de RM (3).
En el tejido cerebral sano, la BHE impide el paso de medio
de contraste (MC) al parénquima cerebral. La disrupción de
BHE genera acumulación del MC en el espacio intersticial
y el parénquima, acortando el tiempo de relajación T1, lo
que permite utilizar el aumento de señal en imágenes por
resonancia como un marcador de este fenómeno. Las alte-
raciones de la vascularización tumoral son un importante
blanco terapéutico, por lo que la medición no invasiva de
la respuesta vascular, mediante técnicas de perfusión por
RM es de suma importancia (4). Es interesante destacar,
que la perfusión y la permeabilidad vascular representan
dos fenómenos que reflejan cambios macro y microvas-
culares, respectivamente, por lo que las áreas de alto
volumen cerebral no necesariamente se corresponden con
las áreas de mayor permeabilidad.