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4.2 Gradación tumoral
Los gliomas de alto grado suelen tener un mayor rCBV que
los gliomas de bajo grado (11) y el uso de técnicas de perfu-
sión por RM aumenta significativamente la sensibilidad y
especificidad de la gradación tumoral (12). Sin embargo,
tumores como el oligodendroglioma pueden tener valores
elevados de rCBV, por lo que es necesario interpretar estos
hallazgos con precaución. En un estudio realizado por Law
et al., se reportó una sensibilidad de 93% y un valor predic-
tivo positivo de 87% para la identificación de gliomas de
alto grado, al utilizar un valor de corte de rCBV
>
1.75, en
conjunto con las relaciones Cho/Crea y Cho/NAA (12). De
esta forma, el rCBV es el parámetro con una asociación más
robusta con el grado tumoral, no obstante, el estudio de la
permeabilidad vascular mediante DCE y el K
trans
se podría
utilizar potencialmente, debido a la mayor permeabilidad
capilar que se ha visto en gliomas de alto grado.
La perfusión por RM cumple además un papel en la monito-
rización del grado tumoral a través del tiempo, dado que un
porcentaje significativo de los gliomas de bajo grado evolu-
cionará a un glioma de alto grado, lo que se ha asociado a un
“
switch
angiogénico” en que el tumor presenta un aumento
de la perfusión. Trabajos recientes han demostrado que
este proceso de desdiferenciación se asocia a cambios en el
rCBV que se presentan hasta 1 año antes de la aparición de
lesiones con captación de contraste en T1WI (13).
En DWI, bajos valores de ADC se correlacionan con una mayor
celularidad y proliferación, lo que se observa más frecuen-
temente en tumores de alto grado. Sin embargo, los valores
de ADC para gliomas de alto y bajo grado pueden sobrepo-
nerse debido a la heterogeneidad de este tipo de tumores.
Una aproximación más precisa a la evaluación del ADC es el
estudio de sus distintos valores en distintas áreas del tumor
mediante el uso de histogramas de ADC. Distintos estudios
que han utilizado este método de análisis, han demostrado
un papel en la gradación de gliomas (14). Adicionalmente,
en un estudio realizado por Kang et al., se demostró que el
histograma derivado de valores b más altos sería más útil en
la evaluación de la gradación tumoral que los valores de b
estándar. La disminución de los valores de ADC al aumentar el
valor b desde 1000 hasta 3000s/m
2
fue mayor en los gliomas
de alto grado (14). Por otra parte, pequeños estudios que
han evaluado el papel de DTI en la gradación de gliomas, han
mostrado una alta precisión (15).
Niveles aumentados de colina en la ERM se han relacionado
a neoplasias más agresivas, en la práctica clínica habitual-
mente se analiza como aumento fraccional de las relaciones
Colina/Creatina y Colina/NAA. La selección de la región de
interés en la ERM univoxel es un factor determinante en
la utilidad de esta técnica, por lo que la ERM multivoxel
suele ser la modalidad de elección, ya que permite evaluar
la heterogeneidad metabólica del tumor y seleccionar
las áreas con mayores niveles de colina para su análisis.
La precisión de la ERM para discriminar entre tumores de
alto y bajo grado se ha descrito hasta un 96%, utilizando
las relaciones colina/creatina y colina/NAA con valores
de corte que varían entre 2 y 2.5 (12,16) ver figura 4.
Por otra parte, altos niveles de mioinositol (evaluados por
ERM con TE corto como un pico 3.5ppm) se asocian a
astrocitomas de bajo grado, en los que habitualmente la
relación colina/creatina no se encuentra alterada (17) .
4.3 Extensión tumoral
Los signos imagenológicos sugerentes de infiltración tumoral
en regiones más allá de las áreas de captación de contraste
frecuentemente son sutiles, incluyendo el efecto de masa y
el edema con compromiso cortical. Debido a la variabilidad
de interpretación de estos hallazgos, los criterios actuales de
progresión habitualmente se complementan con información
clínica (2). Las técnicas avanzadas de RM permiten determinar
los límites tumorales de mejor forma que la RM conven-
cional. Price et al. (18) realizaron un estudio comparativo de
DTI y análisis histopatológico de 20 pacientes con gliomas
de alto grado, en el que se determinó una sensibilidad de
98% y especificidad de 81% para la detección de infiltración
tumoral, encontrándose un aumento de la isotropía en las
regiones infiltradas. De la misma forma, valores aumentados
de rCBV y K
trans
sugieren la presencia de infiltración tumoral
en el caso de gliomas de alto grado y linfomas (10).
El estudio con ERM también permite la detección de áreas
de infiltración tumoral mediante la detección de cambios en
su metabolismo, incluso más allá de las áreas con aumento
de señal T2. La concentración de NAA ha demostrado ser
particularmente útil en este contexto, debido a que en áreas
de bajos niveles de infiltración tumoral, el incremento en la
colina podría ser sutil y pasar inadvertido en la ERM.
4.4 Guía de biopsias y radioterapia
La subestimación del grado tumoral en el estudio histopa-
tológico de biopsias estereotáxicas es un problema clínico
muy importante, alcanzando hasta un 30% de los casos (19).
La heterogeneidad de las lesiones tumorales supone un alto
riesgo de obtener muestras poco representativas del tipo y
grado tumoral. Si bien habitualmente se utilizan las áreas con
captación de medio de contraste para guiar las biopsias este-
reotáxicas, estudios recientes han demostrado que la detec-
ción de áreas específicas de rCBV aumentado se correlaciona
con mayor angiogénesis y mayor celularidad (20), lo que
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 360-377]