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En DWI, se ha descrito que menores valores de ADC se
asocian con progresión tumoral (32), sin embargo, no
existe evidencia actual para recomendar el uso de DWI en
la detección de radionecrosis (33). Es necesario considerar
el impacto de la gliosis reactiva e hipoxia inducidas por el
tratamiento en el ADC, lo que sumado a la heterogeneidad
propia de los gliomas de alto grado hace que la interpreta-
ción de la DWI sea especialmente compleja. Se ha sugerido
que otras técnicas de RM más avanzadas ponderadas en difu-
sión, permitirían estudiar específicamente las áreas de mayor
interés dentro de las lesiones, brindando información más
confiable especialmente en el contexto de las nuevas tera-
pias antiangiogénicas.
Finalmente, se ha descrito que un aumento en las rela-
ciones Cho/Crea y Cho/NAA, sería sugerente de progresión
tumoral (34). Más aún, dado la posibilidad de coexistencia
de progresión tumoral y radionecrosis, se ha visto que el uso
de ERM multivoxel permitiría la identificación de áreas de
tumor con mayor precisión (35). Un meta-análisis reciente
que incluyó un total de 455 pacientes con sospecha de
progresión tumoral, mostró una sensibilidad y especificidad
de 88% y 86%, respectivamente, para la relación Cho/NAA
(36), lo que sugiere su utilidad en la evaluación de respuesta
a tratamiento, sin embargo, no permite utilizar esta herra-
mienta de forma aislada para realizar un diagnóstico de
radionecrosis. Adicionalmente, el estudio secuencial de ERM
ha mostrado una disminución progresiva de los niveles de
NAA e incrementos transitorios de los niveles de colina post
quimio-radioterapia, lo que sugiere una posible utilidad del
seguimiento con ERM en el tiempo.
4.7 Pseudorespuesta
El desarrollo de terapias antiangiogénicas como el anticuerpo
monoclonal humanizado contra VEGF-A, bevacizumab, o el
inhibidor de receptores tirosina-kinasa, cediranib, ha hecho
aún más complejo el escenario de evaluación imagenoló-
gica post tratamiento en gliomas cerebrales. La aparición
del fenómeno de pseudorespuesta, que consiste en la
disminución de captación de contraste inmediatamente
posterior al uso de terapias antiangiogénicas se ha asociado
a una “normalización” de la BHE e inhibición de la prolifera-
ción microvascular, sin un efecto directamente antitumoral
(37). De esta forma, se ha descrito una respuesta radioló-
gica en hasta un 60% de los pacientes, en la que se produce
una significativa disminución de las áreas de captación de
contraste durante las horas siguientes a la administración
del agente antiangiogénico, que se asocia con una menor
tasa de progresión a 6 meses, pero solo con un mínimo
efecto en la sobrevida global. Otro elemento que se debe
considerar, es la tendencia de los agentes antiangiogénicos
a favorecer el crecimiento de las áreas tumorales que no
captan contraste, probablemente seleccionando aque-
llas células neoplásicas capaces de infiltrar en ausencia de
neoangiogénesis (2). Los criterios RANO proponen consi-
derar una respuesta sostenida por al menos cuatro semanas,
como una verdadera respuesta. En la pseudorespuesta a
bevacizumab, la DWI podría ser útil en la demostración de
progresión tumoral pese a la disminución en la captación de
contraste secundaria al efecto antiangiogénico (3). A dife-
rencia de Gd-T1WI, la DWI no se afecta directamente por
las terapias antiangiogénicas, lo que constituye una ventaja
para la evaluación tumoral en este contexto. Se ha visto que
hasta en un 40% de los pacientes con gliomas recurrentes
tratados con bevacizumab, el estudio con DWI con valor b
elevado es capaz de identificar la pseudorespuesta de forma
precoz en comparación con los criterios de Macdonald y los
criterios RANO (38). Ver figura 8.
4.8 Pronóstico y Predicción de Respuesta a Tratamiento
La utilidad de las técnicas de perfusión por RM en la deter-
minación del pronóstico de pacientes con gliomas cere-
brales fue evaluada por Law et al. en 2008 (39). En este
estudio prospectivo, se encontró que el período libre de
enfermedad de pacientes con gliomas de alto grado y un
rCBV
<
1.75 fue mayor que el de pacientes con gliomas de
bajo grado y un rCBV
>
1.75, al mismo tiempo que no hubo
diferencias estadísticamente significativas en el período
libre de enfermedad entre pacientes con rCBV
>
1.75, inde-
pendiente del grado tumoral. Distintos estudios han demos-
trado que la disminución del rCBV post quimio-radioterapia
se relaciona con la sobrevida global a 1 año en pacientes
con glioblastoma (40). Por el contrario, resultados de 2
ensayos clínicos recientes en GBM recurrente y de reciente
diagnóstico, sugieren que el aumento precoz de la perfu-
sión posterior a la administración de terapias antiangiogé-
nicas se relaciona con una mayor sobrevida global. Además,
se plantea la posibilidad de una ventana de normalización
vascular en la que el tratamiento con quimio-radioterapia
podría ser más efectivo, lo que permitiría concentrar las
dosis de temozolamida en los períodos de mayor suscep-
tibilidad, disminuyendo la exposición y el riesgo de efectos
adversos y toxicidad (41).
En cuanto a las técnicas de RM ponderadas en difusión, se ha
descrito que valores bajos de ADC se relacionan con un peor
pronóstico independientemente del grado tumoral (42,43).
En relación a la predicción de respuesta a tratamiento, se ha
visto que aquellos pacientes con menores valores de ADC,
sometidos a tratamiento con bevacizumab, presentan un
menor período libre de enfermedad que los con mayores
valores de ADC. Por otra parte, un aumento del ADC poste-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 360-377]