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permitiría identificar las áreas con mayores elementos histo-
patológicos de malignidad. Estudios previos han demostrado
que en tumores gliales, las áreas con menores valores de ADC
corresponden a las de mayor grado tumoral (21).
Por otra parte, la planificación de radioterapia y radiocirugía
en gliomas podría beneficiarse del uso de técnicas avanzadas
de RM. Particularmente, en una serie publicada por Ballan-
grud et al. se estudiaron retrospectivamente los esquemas
de radioterapia de pacientes con gliomas de alto grado,
encontrándose que aproximadamente en el 15% de ellos se
hubiera irradiado un mayor volumen de tejido si se hubiera
complementado la evaluación con la relación colina/NAA de
ERM multivoxel (22).
4.5 Planificación quirúrgica
El objetivo de la resección tumoral en pacientes con gliomas
cerebrales es la máxima resección segura posible, asociado
al menor déficit neurológico posible. El DTI puede entregar
información en relación a la interacción del tumor con las
fibras de sustancia blanca más importantes, lo que en algunos
casos permite diferenciar áreas de infiltración tumoral y/o
edema, de aquellas regiones donde sólo existe desplaza-
miento de fibras. Bagadia et al. evaluaron el papel de DTI en
la planificación prequirúrgica de 40 pacientes con tumores
cerebrales en áreas elocuentes, encontrando que el uso de
esta técnica modificó la estrategia terapéutica en un 62% de
los pacientes, favoreciendo mayores porcentajes de resec-
ción tumoral en aquellos pacientes que presentaban fibras
desplazadas y menor morbilidad en pacientes con infiltración
tumoral de los tractos (23).
La determinación precisa de la relación entre la lesión tumoral
y el parénquima circundante, particularmente con las áreas
elocuentes, es de gran importancia en la planificación prequi-
rúrgica. En la RM funcional, utilizando los niveles de
oxigena-
cin de la sangre,
por su sigla en inglés), un área específica del
cerebro es estimulada generando un aumento transitorio en
el flujo sanguíneo de esa área, lo que aumenta la cantidad de
oxihemoglobina. El efecto diamagnético de este aumento tran-
sitorio de oxihemoglobina produce un aumento de señal que
permite establecer la participación de un área específica en la
tarea evaluada. La distancia entre el tumor y el área funcional
identificada en la RM funcional se relaciona con la aparición
de déficit neurológicos, siendo un margen
<
1cm un factor de
mal pronóstico neurológico (24). Es importante considerar, sin
embargo, que la infiltración tumoral y el edema perilesional
pueden suprimir el aumento de señal en las técnicas BOLD (25).
Existen técnicas de RM funcional en reposo (RS-fMRI), las
que han sido menos utilizadas en el contexto de tumores
cerebrales. Estas técnicas poseen algunas ventajas que la
convierten en un foco de interés, entre las que encontramos
la capacidad de evaluar a pacientes incapaces de cooperar
con la realización de un paradigma (niños, pacientes con alte-
ración del nivel de conciencia, entre otros) y la capacidad de
identificar múltiples áreas funcionales de forma retrospectiva
a partir de una secuencia única.
4.6 Evaluación de Respuesta a Tratamiento
4.6.1 Criterios de Respuesta a Tratamiento
La RM es un elemento fundamental en la evaluación de la
respuesta a tratamiento de los tumores cerebrales y se han
propuesto distintos criterios de respuesta durante los últimos
años. Los criterios de Macdonald, propuestos inicialmente
en 1990, han sido los más utilizados en la evaluación de los
pacientes con tumores cerebrales. Si bien, estos criterios
fueron desarrollados para la tomografía computada, su uso
se extrapoló a RM y clasifican la respuesta tumoral en cuatro
categorías:
i) Respuesta completa
ii) Respuesta parcial
:
≥
50% de disminución de la suma del
producto de los mayores diámetros perpendiculares de todas
las lesiones captantes de contraste, que se mantengan esta-
bles por al menos cuatro semanas.
iii) Enfermedad estable
iv) Progresión de la enfermedad
:
≥
25% aumento de la suma del
producto de los mayores diámetros perpendiculares de todas
las lesiones captantes de contraste.
Sin embargo, los criterios de Macdonald presentan limita-
ciones importantes en la evaluación de respuesta a trata-
miento, las que incluyen dificultad en la medición de tumores
de forma irregular, alta variabilidad interobservador y la falta
de medición de las áreas no captantes, entre otras (26).
Por otra parte, el grupo de trabajo para la
Evaluacin de
Respuesta en Neurooncología (RANO,
por su sigla en inglés)
propuso nuevos criterios en 2010, en los que se incluyen por
primera vez secuencias ponderadas en T2 y la medición de
áreas tumorales sin captación de contraste (2). En los crite-
rios RANO, se considera además la evolución clínica de los
pacientes y el uso de corticoides, además, se definen los
conceptosdepseudorespuestaypseudoprogresión,ver tabla2.
Una limitación importante de estos criterios es la dificultad
de diferenciar las áreas de infiltración tumoral que no captan
contraste del edema vasogénico u otras causas no tumorales
de aumento de señal T2 perilesional. Dado las limitaciones
que presentan estos criterios, es importante el desarrollo de
nuevas técnicas que permitan evaluar de mejor manera la
respuesta a los distintos tipos de tratamiento.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(3) 360-377]