43 / 154
369
4.6.2 RM Postoperatoria Inmediata
La RM postoperatoria inmediata es una herramienta de gran
utilidad en la evaluación de respuesta a tratamiento. Su ventaja
radica en la evaluación de un posible remanente tumoral
previo a la aparición de áreas de captación de contraste no
tumorales, en relación a procesos inflamatorios postquirúr-
gicos normales. Adicionalmente, permiten la evaluación de
áreas con restricción de la difusión en el lecho quirúrgico
producidas por isquemia o congestión venosa secundaria
a trauma quirúrgico, retracciones y/o daño vascular. Se ha
descrito que estas áreas de restricción de la difusión pueden
persistir algunos días y posteriormente pueden presentar
captación de contraste, por lo que no deberían confundirse
con áreas de progresión tumoral. Ver figura 5.
4.6.3 Progresión Tumoral Versus Pseudoprogresión y
Radionecrosis
Un adecuado seguimiento imagenológico es imprescindible
para cada paciente en forma individual, así como para el
correcto desarrollo de ensayos clínicos, los que evalúan la
respuesta a tratamiento. Existen particularmente, dos fenó-
menos que deben distinguirse de la progresión tumoral, la
pseudoprogresión y la radionecrosis, los que representan
distintas manifestaciones de los cambios en el tejido cerebral
post quimio-radioterapia.
La pseudoprogresión consiste en la aparición de una nueva
área de captación de contraste posterior al tratamiento con
quimio-radioterapia, que se produce dentro del campo de
radiación y que eventualmente se resuelve de forma espon-
tánea (2,27). Se considera una manifestación temprana de
la injuria por quimio-radioterapia, asociada a daño endote-
lial, inflamación y aumento de permeabilidad de la BHE, que
ocurre habitualmente entre las 6 y las 12 semanas posterior
al término del tratamiento con radioterapia hasta en un 30%
de los pacientes (26). La metilación del promotor del gen de
la O6-metil guanina-DNA metil transferasa (MGMT) se asocia
a una mayor incidencia de pseudoprogresión, posiblemente
debido a una menor capacidad de reparación del daño del DNA
producido por los agentes alquilantes. Los criterios RANO han
propuesto excluir de los ensayos clínicos a los pacientes que
presenten progresión de la enfermedad durante las primeras
12 semanas posteriores al término del tratamiento con radio-
terapia, a menos que la progresión se localice principalmente
fuera del campo de radiación, o que se confirme histopatoló-
gicamente la progresión tumoral (2). Ver figura 6.
La radionecrosis es una vasculopatía oclusiva que se puede
manifestar clínicamente como un síndrome neurovascular
agudo. Histopatológicamente se caracteriza por necrosis
fibrinoide de capilares, engrosamiento endotelial, hialini-
zación y trombosis vascular (28), que ocurre habitualmente
después de 3 meses desde el tratamiento con quimio-ra-
dioterapia. Por otra parte, la progresión tumoral se asocia
con proliferación vascular y angiogénesis, sin obliteración
de los lúmenes vasculares. Es importante considerar que la
radionecrosis y la progresión tumoral pueden coexistir en un
paciente, y dado que ambos procesos comparten caracterís-
ticas fisiopatológicas como la alteración en la BHE, frecuen-
temente no es posible diferenciarlos mediante las técnicas
convencionales de RM. Ver figura 7.
La progresión tumoral se asocia a mayores valores de rCBV
que la pseudoprogresión y la radionecrosis, en el contexto
de gliomas y metástasis cerebrales (29,30), la determinación
del rCBV permite diferenciar con un 95.9% de precisión entre
pacientes con progresión tumoral y radionecrosis, con un
valor de corte sugerido de rCVB 0.71, bajo el cual se debería
considerar el diagnóstico de radionecrosis. La incorporación
de técnicas de perfusión por RM (DSC o DCE) al estudio de
pacientes con GBM, mejora significativamente la precisión
diagnóstica por RM desde aproximadamente un 75% hasta
un 90% (31).
TABLA 2. RESUMEN DE LOS CRITERIOS RANO (
RESPONSE ASSESSMENT IN NEURO-ONCOLOGY
)
CRITERIO
RESPUESTA COMPLETA RESPUESTA PARCIAL
ESTABILIDAD
PROGRESION
T1 Gd Impregnación
No
≥
50%
â
<
50%
â
-
<
25%
á
≥
25%
á
(1)
T2/Flair
Estable o
â
Estable o
â
Estable o
â
á
(1)
Nueva lesión
No
No
No
Presente(1)
corticosteroides
No
Estable o
â
Estable o
â
No aplica(2)
Estado clínico
Estable o
á
Estable o
á
Estable o
á
â
(1)
Requerimiento para
respuesta
Todos
Todos
Todos
Cualquiera (1)
(1): Progresión de la enfermedad cuando este criterio esta presente.
(2): Incremento en las dosis de corticoides no son criterios de progresión de enfermedad en ausencia de deterioro clínico.
REF. Wen P., Macdonald D, Reardon D. et al. Updated Response Assessment Criteria for High-Grade Gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology
Working Group. Journal of Clinical Oncology 2010; 28(11): 1963–1972.
[EVALUACIÓN DE GLIOMAS POR TÉCNICAS AVANZADAS DE RESONANCIA MAGNÉTICA - Dra. Cecilia Okuma MD PhD y col.]