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[ALGUNOS MITOS EN ANESTESIOLOGÍA - Dr. Claudio Ricke]
en los últimos años. Algunas publicaciones sugieren un
menor porcentaje de disfunción cognitiva postoperatoria
en pacientes de edad avanzada cuando reciben anestesia
neuroaxial comparado con aquellos que recibieron anes-
tesia general. Sin embargo, muchos de estos trabajos utili-
zaron tiopental y halotano, drogas que tienen un efecto
mucho más prolongado que los anestésicos modernos
(propofol, sevoflurano, desflurano, remifentanilo), lo
que podría afectar la magnitud de deterioro cognitivo.
Además, algunos de estos trabajos tampoco comparan
el dolor postoperatorio y el uso de opioides, elementos
que también pueden afectar la función cognitiva (12).
Por otro lado, al considerar sólo mortalidad como criterio
de comparación podríamos estar dejando de lado otros
elementos muy significativos, como estado cognitivo o
autovalencia en el postoperatorio.
Una publicación reciente evidencia que pacientes geriá-
tricos sometidos a cirugía para reparación de fractura de
cadera, en forma global, tienen una mortalidad levemente
menor, aunque estadísticamente no significativa, con
anestesia general comparado con anestesia regional (5.3%
vs 6.3% (RR=0.98, CI95% =0.92-1.04, P=0.48)), no encon-
trándose tampoco diferencia entre ambas técnicas en la
mortalidad a los 30 y 90 días. En esta revisión, sólo dos
estudios consignaron la mortalidad a un año, mostrando
cifras levemente menores con anestesia regional (RR=1.24,
IC95% 1.01-1.53 P=0.04). Al comparar las complicaciones
postoperatorias, incluidas las pulmonares, TVP y cardiovas-
culares, no encontraron diferencia entre anestesia general
y anestesia regional (13).
Otro meta-análisis, que incluyó 28 estudios, con 2976
pacientes sometidos a cirugía de cadera, con edad
promedio entre 74 y 86 años no encontró diferencia de
mortalidad a los 30 días, 6 meses y 1 año, entre anestesia
regional y anestesia general (14). Tampoco encontró dife-
rencias en la incidencia de neumonía, infarto al miocardio,
accidente vascular encefálico (AVE), estado confusional
agudo postoperatorio, insuficiencia cardíaca congestiva,
embolia pulmonar, transfusión sanguínea, tiempo quirúr-
gico o retención urinaria, aunque la evidencia para estos
factores fue de muy mala calidad. En relación a la TVP,
sólo se encontró evidencia de muy baja calidad a favor
de la anestesia regional cuando no se usó tromboprofi-
laxis potente
(p.ej. heparina de bajo peso molecular) en
el postoperatorio. Respecto de la hipotensión, esta fue
menor cuando se usó una anestesia espinal unilateral con
dosis bajas de anestésico y cuando se usó técnica espinal
continua con pequeños bolos sucesivos, pero no hubo
diferencia entre anestesia general y espinal con bolo único
o anestesia epidural.
Un trabajo que analiza retrospectivamente 56729 pacientes
sometidos a cirugía por fractura de cadera en hospitales de
Nueva York, entre el 2004-2011, no demostró diferencia
de mortalidad a los 30 días, pero si una hospitalización algo
más corta con anestesia regional: 5.8 días (CI95%, 5.8 a 5.9)
vs. 6.1 días (CI95%, 6.2 a 6.2), habiendo una diferencia de
-0.3 días (CI95%, -0.3 a -0.2; P
<
0.001) (15).
Un estudio realizado en el Reino Unido, publicado el
2016, analiza prospectivamente 11085 pacientes some-
tidos a cirugía por fractura de cadera. Los pacientes fueron
evaluados con la escala de Nottingham para fractura de
cadera (
Nottingham Hip Fracture Score
), para ajustar los resul-
tados de acuerdo a la edad del paciente, estado cognitivo
y comorbilidad. Los autores no encontraron ninguna dife-
rencia entre el grupo que recibió anestesia general y el
grupo que recibió anestesia espinal en mortalidad a los 5
y 30 días. Tampoco encontraron diferencia en el tiempo de
estadía hospitalaria entre ambos grupos. El principal factor
asociado a mayor mortalidad postoperatoria a los 5 y 30
días en este estudio fue la presencia de presión arterial más
baja durante la cirugía (16).
Un elemento importante a considerar en la evaluación de
los trabajos es la tendencia a mostrar peores resultados con
anestesia general en los trabajos antiguos. Estudios más
recientes, en los cuales se utilizaron gases anestésicos y
drogas endovenosas de efecto mucho más corto, no mues-
tran diferencias entre ambos tipos de anestesia e incluso
favorecen en algunos puntos a la anestesia general (17).
En resumen, la evidencia científica no muestra en forma
categórica alguna superioridad de la anestesia regional,
comparado con anestesia general, en la cirugía de fractura
de cadera.
“El manejo anestésico durante el perioperatorio no
tiene efectos a largo plazo”
Las drogas anestésica tienen un efecto farmacológico
acotado en el tiempo debido a que estas son eliminadas
del organismo en forma bastante rápida, ya sea a través de
su metabolización o a través de la ventilación (anestésicos
inhalatorios). Tradicionalmente se ha pensado que el acto
anestésico tiene por objetivo mantener la seguridad del
paciente durante el intraoperatorio, evitando alteraciones
hemodinámicas y ventilatorias, favorecer un postoperatorio
confortable entregando una analgesia adecuada a través de
drogas endovenosas o bloqueos regionales, y finalmente,
disminuir las complicaciones derivadas de las alteraciones
fisiopatológicas del perioperatorio (atelectasia, neumonía,
infarto al miocardio, trombosis venosa profunda, entre otros).
Sin embargo, en los últimos años han aparecido en la litera-