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tura numerosos estudios que sugieren que algunas interven-
ciones realizadas durante el perioperatorio podrían mostrar
su efecto meses e incluso años después de la cirugía.
Uno de los primeros trabajos que sugirió que una inter-
vención durante el perioperatorio podría tener un efecto a
largo plazo fue el de Mangano en 1996 (18). En su trabajo,
el autor mostró que los pacientes con enfermedad coro-
naria o riesgo de enfermedad coronaria sometidos a cirugía
no cardíaca que recibían un betabloqueador durante el
perioperatorio tenían una menor mortalidad hasta 2 años
después de la cirugía.
El año 2005, T. Monk (19), encontró una relación entre la
profundidad anestésica (medida con Indice Biespectral
(BIS)) y la mortalidad un año después de la cirugía. Poste-
riormente aparecieron otros trabajos que mostraban que el
manejo anestésico podía condicionar efectos a mediano y
largo plazo difíciles de explicar, como recurrencia de cáncer
varios años después de la cirugía (20,21), infección de
herida operatoria (22), incidencia de dolor crónico, y dete-
rioro cognitivo permanente en los pacientes añosos.
Si bien a primera vista parece difícil entender cómo una
intervención única puede manifestar sus efectos varios
meses e incluso años después, existe una explicación fisio-
patológica que permite entender este fenómeno. En forma
simplificada, el acto quirúrgico, la anestesia, las transfu-
siones, la hipotermia, los opioides y la activación del sistema
nervioso autónomo producirían inflamación, inmunomo-
dulación y alteración de la oxigenación. Estos fenómenos
fisiopatológicos podrían traducirse a corto plazo en infec-
ción del sitio operatorio y a más largo plazo, en patología
coronaria, recurrencia de cáncer, dolor crónico y deterioro
cognitivo permanente.
-Infección de herida operatoria.
Ya el año 1996 se publicó
un trabajo que mostraba una menor incidencia de infección de
herida operatoria en pacientes sometidos a cirugía de colon
cuando la temperatura corporal era mantenida con medios
activos de calentamiento sobre 36.5ºC comparado con un
grupo control, en que se permitía que la temperatura descen-
diera pasivamente llegando hasta 34.5ºC (22). También se ha
sugerido que la atenuación de la respuesta neuroendocrina
durante la cirugía mediante el uso de anestesia epidural, y
el aporte de una mayor concentración de oxígeno en el aire
inspirado produciría una disminución de la infección del sitio
operatorio. El elemento común en estas tres medidas sería una
mejor oxigenación de los tejidos, ya sea evitando la vasocons-
tricción producida por la hipotermia, evitando la vasoconstric-
ción secundaria a la activación simpática (23) o aumentando la
cantidad de oxígeno disuelto en la sangre (24,25), postulán-
dose así la teoría que esto se traduciría en una mejor función
de los neutrófilos y otras células del sistema inmune, evitando
que la contaminación de la herida operatoria (por gérmenes de
la piel), se transforme en una infección.
-Recurrencia tumoral:
También se ha planteado la posibi-
lidad que el uso de opioides en el perioperatorio de cirugía
oncológica pudiese aumentar la recurrencia o aparición de
metástasis años después de la cirugía. Esta posibilidad ha
sido apoyada por trabajos retrospectivos en cáncer de mama
(21), cáncer de próstata (20) y melanoma (26). Aparen-
temente el perioperatorio sería un período crítico en la
producción de metástasis, ya que la manipulación del tumor
liberaría células tumorales hacia el torrente sanguíneo. El
que estas células finalmente se transformen en metástasis
va a depender, por un lado, del poder de angiogénesis de
las células tumorales y por otro de la capacidad del sistema
inmune, especialmente de la inmunidad celular, de destruir
estas células. Se ha observado la capacidad de los opiodes
de producir una modulación del sistema inmune, inhibiendo
tanto la inmunidad celular como humoral. Por otro lado
los opioides interactúan con las citoquinas inflamatorias y
podrían regular la expresión genética del receptor μ-opioide
(MOR), el cual se ha asociado a crecimiento tumoral y metás-
tasis. En la actualidad los resultados de los estudios que
relacionan el uso de opioides con la recurrencia de cáncer a
largo plazo son contradictorios y si bien hay alguna evidencia
que favorece el uso de anestesia regional en vez de opioides
para el manejo del dolor postoperatorio en este grupo de
pacientes, por ahora, no se justifica un cambio de conducta
en el manejo de los pacientes oncológicos (27).
-Dolor crónico postquirúrgico:
Tradicionalmente se
ha pensado que el dolor postoperatorio es autolimitado,
manteniéndose por días o, a lo más, semanas. Sin embargo,
desde su primera descripción por Crombie en 1998 (28), el
diagnóstico de dolor crónico postquirúrgico (DCPQ), defi-
nido como un dolor que se mantiene por más de dos meses
después de una cirugía, se ha transformado en una verda-
dera epidemia. La magnitud de este cuadro puede ser muy
variada, desde leve hasta afectar notablemente la calidad
de vida. En un estudio reciente (29) se encontró una inci-
dencia de DCPQ a los 4 meses de 18% (hernioplastía 13.6%,
histerectomía vaginal 11.8%, histerectomía abdominal
25.1%, toracotomía 37.6%). Después de un año la mitad
de los pacientes persistían con DCPQ y al segundo año
un tercio de los pacientes continuaba con DCPQ. Se han
planteado varios factores determinantes de la aparición
de DCPQ, mencionándose características de los pacientes,
factores quirúrgicos, factores genéticos y la intensidad
del dolor preoperatorio y postoperatorio. Los mecanismos
postulados como causantes de este cuadro incluyen daño
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(5) 747-755]