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los casos y que solo el 7% los errores eran comunicados a la
organización para su aprendizaje colectivo.
Cuando se habla de aprendizaje colectivo y corrección de
factores latentes (se refiere a características del paciente o del
sistema, que pueden contribuir a la producción de un incidente),
se está aplicando la metodología que publicó Reason en el año
1990 y posteriormente modificada por Vincent, es el famoso
modelo del
queso suizo para la seguridad del paciente.
Según éste, frente a los múltiples riesgos que existen en la prác-
tica clínica habitual y la real aparición de un incidente o evento
adverso, hay una serie de capas que nos protegen (capas protec-
toras o láminas del queso) e impiden la ocurrencia de un error
humano, el que habitualmente se designa como Error Activo.
Las capas protectoras presentan defectos (orificios del queso),
los que llamaremos factores latentes, que al alinearse favorecen
la aparición del incidente o evento adverso (24).
Así, al realizar un análisis del incidente lo hacemos separando
cada capa (el individuo, la tarea, el equipo humano, el lugar
de trabajo entre otros), para encontrar las eventuales solu-
ciones y aplicar mejoras a los problemas encontrados, el obje-
tivo final es el cambio hacia una cultura moderna de seguridad
del paciente, donde al contrario de preguntarnos “quien“ ha
cometido el error, preguntarnos “por qué“ ha cometido el error
y cambiar la actitud de silencio frente al resto, por miedo al
castigo, y alcancemos una cultura de aprendizaje colectivo, que
nos lleve al aprendizaje y soluciones sistemáticas, atacando los
factores latentes detectados en el análisis del incidente.
Hasta ahora, la mayoría de los esfuerzos para mejorar la segu-
ridad del paciente se han centrado en temas específicos como
por ejemplo la reducción de errores de medicación, problemas
de equipamiento, o disminución de las infecciones asociadas a
la atención en salud. Sin embargo para que estos esfuerzos se
generalicen es vital implantar una cultura de seguridad desde la
institución, desde toda la organización. Esto supone además, un
proceso de aprendizaje colectivo, desterrando el sentimiento de
culpa y adoptando un enfoque nuevo y distinto, centrado en el
SISTEMA y no en el individuo. El modelo de Reason anteriormente
expuesto, ha alcanzado gran difusión y los errores humanos
deben ser vistos como consecuencias y no como la causa.
LA IMPORTANCIA DEL FACTOR HUMANO
El rol que ejerce el comportamiento humano tanto en la
generación como en la resolución de incidentes, además
de la influencia directa de la cultura de la organización y el
entorno de trabajo en este comportamiento son aspectos a
considerar al abordar estrategias de enseñanza o implemen-
tación de medidas de mejora. El estudio del FACTOR HUMANO
(FH) engloba todos los factores del entorno, organización,
del trabajo y las características humanas e individuales que
influyen en el comportamiento en el trabajo y afectan a la
salud y la seguridad. Se entiende el FH en su forma indivi-
dual, es decir, en relación al sujeto en contacto directo con
el paciente, o bien en su forma colectiva, que abarca las rela-
ciones que se establecen en el equipo humano que trata al
paciente. Durante la gestión de las crisis como paradigma de
la necesidad de un trabajo en equipo de alto rendimiento,
distintas herramientas han demostrado evidencia en la
mejora de resultados del trabajo en equipo y la consiguiente
mejoría del resultado seguro en la atención al paciente (25).
Fue en los años 90 cuando, para hacer frente a estos desafíos,
GABA y colaboradores introdujeron el concepto de
gestión de
recursos en crisis en anestesia (ACRM),
que abordaba los
factores humanos en el pabellón quirúrgico. Estos esfuerzos
subrayan el beneficio de las estrategias de análisis y de inter-
vención específicos tanto individual como en el equipo de salud.
A medida que el concepto se extendió a diferentes ámbitos y
especialidades, solo se denominó CRM manejo de recursos en
crisis. La metodología de herramientas para el manejo de las
crisis o CRM(26), ofrece una estrategia dividida en 15 puntos
que pretenden estructurar los recursos para aplicar antes de
que sucedan las crisis o durante las mismas (tabla 5). Esta
herramienta incluye elementos materiales y humanos como la
clave para la seguridad, y atribuye a las personas actitudes y
habilidades, pero también reconoce sus limitaciones. Estos 15
puntos se pueden reagrupar en tres grandes objetivos, según
metodología usada por SENSAR (Sistema Español Notificación
en Seguridad Anestesia y Reanimación) (tabla 6).
TABLA 5. PUNTOS CLAVE DE MANEJO DE RECURSOS EN
CRISIS (CRM)
1. Conozca el ambiente
2. Anticipe y planifique
3. Pida ayuda precozmente
4. Ejercite el liderazgo y seguimiento al líder
5. Distribuya la carga de trabajo
6. Movilice todos los recursos disponibles
7. Comuníquese en forma efectiva
8. Utilice toda la información disponible
9. Prevenga y maneje errores de fijación
10. Efectúe chequeo cruzado o doble
11. Utilice ayudas cognitivas
12. Revalúe repetidamente
13. Utilice buen trabajo en equipo
14. Enfoque su “atención” sabiamente
15. Determine las prioridades dinámicamente
Ref. 26.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(5) 785-795]