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Este cambio de cultura de seguridad implica un proceso
gradual (42),en el que es importante superar distintas etapas.
El modelo de Moore (43) , descrito en su publicación
Crossing
the Chasm,
está basado en el ciclo de adopción de la tecno-
logía. En él se ilustra el abismo que hay entre los primeros
adoptantes de un producto tecnológico innovador (los entu-
siastas y visionarios) y la mayoría temprana (los pragmáticos)
(Tabla 8). Según Moore, el calado de esa innovación en cada
grupo es la base para el éxito en el siguiente. El abismo al que
se refiere puede superarse si se construye suficiente impulso
de modo que la innovación se convierte en un estándar: es el
punto en el que el movimiento es imparable. El cambio de la
cultura de seguridad a través del uso de sistemas de registro
y notificación de incidentes críticos pueden considerarse una
innovación disruptiva o discontinua por la innovación que
supone en los entornos profesionales: un cambio significativo
de paradigma en el comportamiento, motivo por el cual es
posible aplicar esta teoría.
CONCLUSIÓN
El informe “Errar es humano” hace ya más de 15 años declaró,
en relación al daño “Esto no es aceptable y no se puede tolerar
por más tiempo”. Por desgracia, esta afirmación sigue siendo
válida al día de hoy. A pesar de que somos más conscientes
del daño, los pacientes aún experimentan daños evitables
durante sus hospitalizaciones o atenciones de salud. Todavía
queda mucho por hacer. Lograr una verdadera seguridad es
un proceso largo y, puede que no sea posible eliminar por
TABLA 8. FASES EN EL PROCESO DE CAMBIO. ADAPTACIÓN DEL MODELO DE MOORE
1
INNOVACIÓN
Líder
Tener una idea innovadora para generar un cambio
Primer seguidor
Legitimar al líder
2
DIFUSIÓN
Seguidores tempranos
Dar visibilidad al movimiento y hacerlo inevitable
ABISMO
3
ADOPCIÓN
Mayoría temprana
(Pragmáticos)
Adoptar el cambio con pragmatismo
4
GENERALIZACIÓN
Mayoría tardía
(Conservadores)
Adoptar el cambio de modo conservador
5
ASIMILACIÓN
Escépticos
Representar la resistencia a la asimilación total del
cambio
completo el daño y este siempre estará presente.
Las nuevas tecnologías y los tratamientos que por un lado
mejoran los pronósticos de nuestros pacientes, también
pueden aumentar la probabilidad de aparición de nuevos
riesgos y daños.
A pesar de los avances en los últimos 15 años, la seguridad
del paciente sigue siendo un importante problema de salud
pública, debemos seguir avanzando en la seguridad del
paciente. Esto implica, la implementación de sistemas de noti-
ficación de incidentes y eventos adversos, con una cultura no
punitiva, centrando el análisis en lo que pasó y no en quien
lo hizo. Implementando medidas de mejora, que involucren
a pacientes y al personal de salud, empoderar a los pacientes
en su propia seguridad. Entrenar a los equipos de salud, utili-
zando metodologías innovadoras como la simulación clínica,
la utilización de protocolos y vigilancia activa en la búsqueda
de factores latentes que pueden provocar incidentes y eventos
adversos. Estos son ejemplos de acciones bien encaminadas
que deben replicarse de manera constante, para generar inves-
tigación de calidad, pero el éxito de las acciones para dismi-
nuir el daño y el error requiere la participación activa de todos
los involucrados en el cuidado de la salud, agencias guberna-
mentales, organizaciones de atención sanitaria, asociaciones
públicas y privadas, investigadores, asociaciones de profesio-
nales, educadores, personal de salud, pacientes y sus familias.
Solo así lograremos un cambio de cultura real y movernos hacia
la seguridad total, nuestros pacientes no se merecen menos.
Los autores declaran no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
[SEGURIDAD DEL PACIENTE Y CULTURA DE SEGURIDAD - Dr. Cristián Rocco y col.]
Ref. 43.