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Mellitus, pacientes mayores de 75 años y pacientes usuarios
de glucocorticoides. En aquellos pacientes con diagnóstico
establecido de Diabetes Mellitus la recomendación es soli-
citar hemoglobina glicosilada (HbA1c), en lugar de glicemia
sanguínea (15,17). Diversos estudios demuestran que un mal
control metabólico preoperatorio aumenta la incidencia de
resistencia a insulina intraoperatoria y esto se correlaciona
con una mayor tasa de complicaciones en pacientes some-
tidos a cirugía vascular (18) y de
by pass
coronario (19). El
punto de corte entre buen y mal control metabólico está
dado por una HbA1c de 6.5% según el reporte del comité
internacional de expertos (20).
AYUNO PREOPERATORIO
Las últimas guías americanas sobre ayuno preoperatorio y
disminución de riesgo de aspiración pulmonar (21) reco-
miendan actualmente 2 horas de ayuno para líquidos claros
(identificando como líquidos claros: agua, jugos transpa-
rentes sin pulpa, té y café). El ayuno recomendado para leche
materna es de 4 horas y la recomendación para sólidos y
leche no materna es de 6 horas. Por último, se mantiene la
recomendación de 8 horas de ayuno para comidas grasas.
Estas recomendaciones aplican para pacientes que van a
ser sometidos a anestesia general, anestesia regional, como
también pacientes sometidos a sedación y que no presenten
patologías coexistentes que afecten el vaciamiento gástrico,
como embarazo, obesidad, diabetes, reflujo gastroesofágico,
hernia hiatal, alimentación enteral, y cirugías de urgencia.
El objetivo de estas recomendaciones del ASA es mejorar el
confort y satisfacción de los pacientes, disminuir el riesgo de
deshidratación e hipoglicemia derivados de un ayuno prolon-
gado y a la vez minimizar el riesgo de morbilidad relacionada
con la aspiración de contenido gástrico.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN EL PACIENTE
CARDIÓPATA SOMETIDO A CIRUGÍA NO CARDÍACA
En esta área ya desde 1980 se han generado guías y
recomendaciones conjuntas de la
American College of
Cardiology
(ACC)
y la
American Heart Association (AHA)
basadas
en la evidencia existente, así como también de la Sociedad
Europea de Anestesia. Estas guías se han actualizado en varias
oportunidades (2002, 2008) (22,23), siendo la más reciente
la del 2014 (24).
Estas recomendaciones enfocan la evaluación preoperatoria
en aquel grupo de pacientes que presenta mayor riesgo de
morbimortalidad perioperatoria, como son los pacientes con
cardiopatía coronaria conocida u otras patologías asociadas,
y que serán sometidos a cirugía no cardíaca.
La actualización del 2008 (23) es la más ampliamente difun-
dida, ya que incorpora un interesante concepto, al centrar el
foco de la evaluación en tres pilares fundamentales, como son
los factores de riesgo del paciente, su capacidad funcional, y
el riesgo quirúrgico. Sus tablas y algoritmos son recomen-
daciones que facilitan la toma de decisiones respecto de
la conducta y exámenes adicionales a los que debiera ser
sometido el paciente previo a la cirugía, dependiendo de los
hallazgos en la historia y examen físico.
El rol del médico anestesiólogo es determinar la estabilidad
del estado cardiovascular del paciente y si éste se encuentra
en su mejor condición médica para ser sometido a cirugía.
La historia clínica debe ser acuciosa en pesquisar síndromes
coronarios inestables, antecedentes de angina, infarto agudo
al miocardio, insuficiencia cardíaca, arritmias, presencia de
marcapaso o desfibrilador implantable, uso de fármacos,
entre otros antecedentes.
La historia también debe ser capaz de determinar la capa-
cidad funcional del paciente, ya que está demostrado que
ésta se correlaciona bien con la tolerancia al test de esfuerzo.
La capacidad funcional se mide en METs (equivalentes meta-
bólicos) y se considera excelente si es más de 10 METs buena
si es entre 7 y 10 METs, moderada entre 6 y 4 METs y pobre si
es menor a 4 METs. Ésta última se asocia significativamente a
una mayor incidencia de eventos cardiovasculares adversos.
Una capacidad funcional definida como “
>
4 METs” implica
que el paciente es capaz de subir escaleras a un segundo piso
o caminar más de 4 cuadras.
El examen físico de estos pacientes debe incluir: signos
vitales, palpación de pulso carotídeo, observación de llene
yugular, auscultación cardíaca y pulmonar, palpación abdo-
minal y examen de extremidades en busca de pulsos perifé-
ricos y edema.
En pacientes con cardiopatía coronaria conocida o previa-
mente oculta la evaluación preoperatoria debiera ser capaz
de responder interrogantes como ¿Cuánto miocardio está
en riesgo? ¿Cuál es el umbral de ese paciente, en el que
el stress perioperatorio producirá isquemia? ¿Cuál es la
función ventricular del paciente? ¿Está el paciente en su
condición óptima, o existen parámetros que pueden ser
optimizables? Si la historia y examen físico no son capaces
de respondernos estas preguntas, se sugiere realizar test
no invasivo para determinar respuesta isquémica frente
al stress. El objetivo es disminuir la incidencia de eventos
cardíacos mayores, como infarto agudo al miocardio,
edema pulmonar, fibrilación ventricular, PCR. Estos eventos
adversos cardíacos mayores (MACE, por su sigla en inglés)
[EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN EL SIGLO XXI - Dra. Sandra Kunze]