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se asocian a historia de eventos previos en el paciente
(antecedente de infarto, por ejemplo), por lo que la esta-
bilidad del infarto y tiempo de evolución de éste previo a
la cirugía electiva tienen un impacto positivo en la inci-
dencia de morbimortalidad perioperatoria, disminuyendo
en forma significativa mientras más tiempo pasa entre el
antecedente de infarto y la cirugía: los datos sugieren que
deben transcurrir al menos 2 meses antes de la cirugía no
cardíaca, a menos que haya habido algún tipo de interven-
ción de revascularización (23,24).
CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR Y
ALGORITMOS
En las guías originales, el comité describe factores de riesgo
mayores, intermedios y menores. La guía del 2008 también
se refiere a condiciones clínicas “activas”: síndromes coro-
narios inestables (angina inestable o infarto reciente), insu-
ficiencia cardíaca descompensada, arritmias significativas, y
enfermedad valvular severa. La presencia de alguna de estas
condiciones “activas” o factores de riesgo mayores implica
suspensión de la cirugía (a menos que se trate de cirugía
de emergencia), con el objetivo de realizar mayor estudio,
manejo y optimización de estas condiciones previo a la
cirugía.
Los factores de riesgo intermedio son: historia de cardio-
patía coronaria, insuficiencia cardíaca compensada, enfer-
medad cerebrovascular, Diabetes Mellitus, insuficiencia
renal.
Los factores de bajo riesgo son reconocidos como “marca-
dores” de enfermedad coronaria, pero no se ha probado que
aumenten el riesgo perioperatorio en forma independiente.
Estos son: edad (mayor a 70 años), ECG distinto a normal
(hipertrofia ventricular, bloqueo de rama izquierda, por
ejemplo), ritmo distinto al sinusal e hipertensión arterial no
controlada.
Una vez que se clasifica al paciente según estos factores de
riesgo clínico, se procede a estratificar el riesgo de la cirugía
(Tabla 1), y se toman las decisiones de acuerdo al algoritmo
sugerido por las guías:
Si el paciente no presenta ninguna de estas condiciones de
alto riesgo y va a ser sometido a cirugía de bajo riesgo, realizar
exámenes adicionales no genera cambios en la conducta, por
lo tanto no están indicados y se puede proceder con la cirugía.
La última actualización de estas guías (24) sugiere estratificar
el riesgo de la cirugía sólo en dos grupos: bajo riesgo, con
<
1% de riesgo de eventos cardíacos mayores (cirugía de cata-
ratas y cirugía plástica), y alto riesgo (
>
1%). La mayoría de las
clasificaciones previas describe un tercer grupo de cirugías
de riesgo intermedio, sin embargo esta guía 2014 lo simpli-
fica en dos grupos, dado que las recomendaciones para los
grupos de riesgo intermedio y alto son muy similares.
Según las últimas guías 2014, si la cirugía electiva a la que
va a ser sometido el paciente no es de bajo riesgo, adquiere
un rol importante la evaluación de la capacidad funcional: si
el paciente tiene una capacidad funcional mayor a 4 METs no
requerirá mayor estudio. Esto es un cambio en relación a las
guías previas del 2008, donde la cirugía de alto riesgo era
una condición de solicitud de mayor estudio preoperatorio.
Si el paciente tiene mala capacidad funcional o ésta no es
evaluable, se sugiere mayor estudio no invasivo:
Test de Esfuerzo
es útil para evaluar capacidad funcional, e
identifica miocardio en riesgo.
Ecocardiograma de
stress
o cintigrafía con radionucleótidos:
Son capaces de predecir eventos cardíacos perioperatorios en
pacientes que no pueden realizar test de esfuerzo (25).
Según el resultado de estos test, se debe decidir en conjunto
con todo el equipo médico la conducta a seguir, ya sea
realizar la cirugía sin intervenciones adicionales, la monito-
rización a utilizar, postergar la cirugía electiva para optimizar
farmacológicamente la condición médica del paciente, hasta
realizar revascularización coronaria previo a la cirugía. Todo
esto requiere una excelente comunicación entre el equipo
de médicos involucrados en el proceso, y entre éstos y el
paciente.
Terapia farmacológica (24):
En aquellos paciente que están
en tratamiento crónico con beta-bloqueadores y/o estatinas,
las guías clínicas recomiendan mantener estos fármacos.
Según la evidencia, el uso de estos fármacos reduce el riesgo
cardiovascular en un determinado subgrupo de pacientes
(aquellos con 3 o más factores predictores de riesgo y some-
tidos a cirugía vascular), sin embargo, también se ha demos-
trado asociación entre estos fármacos y complicaciones
como bradicardia y accidente vascular cerebral. Estos resul-
tados son consistentes en los diversos estudios analizados,
incluso excluyendo los resultados de POISE y DECREASE. Por
este motivo se sugiere analizar riesgo beneficio de su uso
caso a caso y dependiendo de cada paciente en particular. En
las diversas revisiones hay cierto consenso que los beta-blo-
queadores no se deben iniciar el mismo día de la cirugía.
Los inhibidores de la enzima de conversión (ECA) son unas de
las drogas más ampliamente usadas actualmente: se sugiere
continuar la terapia crónica con estos medicamentos y si se
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(5) 661-670]