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cardiovascular y condiciones anatómicas requeridas para
procedimientos anestésicos como anestesia regional,
bloqueos, y otros.
Evaluación de vía aérea: como es bien sabido, los predic-
tores clásicos de vía aérea tienen baja especificidad y
sensibilidad y además tienen un bajo valor predictivo posi-
tivo. Por otro lado, los dispositivos modernos de manejo
de vía aérea, como los videolaringoscopios entre otros,
hacen menos eficiente aún el examen de vía aérea. Esto no
significa que los predictores se deben dejar de lado, sino
todo lo contrario: la probabilidad de encontrarse frente a
un paciente con vía aérea difícil debe evaluarse tanto con
la historia clínica como con el examen físico. Éste último
debe incluir la evaluación de predictores clínicos de vía
aérea difícil, como son el test de Mallampati, la apertura
bucal, la capacidad de protrusión dental y la movilidad
cervical. Dependiendo de los hallazgos, el anestesiólogo
debe planificar su estrategia de manejo de vía aérea. Sin
embargo la recomendación es siempre estar preparado
para un “plan B” (7,8).
El registro obtenido después de la visita debe incluir como
mínimo:
1.
Descripción de los diagnósticos actuales.
2.
Tratamientos actuales, tanto farmacológicos como alterna-
tivos.
3
. Determinación de la condición médica del paciente.
La clasificación de ASA, con sus pro y contra, es un concepto
que sigue siendo ampliamente usado como estratificación de
riesgo. Lo nuevo en esta clasificación es la introducción de
ejemplos concretos (pero no limitado sólo a éstos) por parte
de la Asociación Americana de Anestesiología, en octubre
2014 (9):
ASA I
es un paciente sano, que no fuma y no bebe o tiene
mínimo consumo de alcohol.
ASA II
es un paciente con leve enfermedad sin limitación
funcional, como por ejemplo, paciente fumador, bebedor
social, obeso con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y
40, diabético o hipertenso bien controlado, leve enfermedad
pulmonar.
ASA III
es un paciente con limitación funcional y ejemplos
incluyen diabetes y/o hipertensión mal controlada, enfer-
medad pulmonar obstructiva, obesidad mórbida con IMC
sobre 40, hepatitis activa, dependencia o abuso al alcohol,
disminución en la fracción de eyección, insuficiencia renal
en diálisis, presencia de marcapaso,
stent
, antecedente de
infarto de más de 3 meses de evolución, entre otros.
ASA IV
es un paciente con enfermedad severa en constante
riesgo vital y los ejemplos son: infarto reciente menos de 3
meses, isquemia miocárdica actual, accidente vascular, severa
disminución de la fracción de eyección, disfunción valvular
severa, sepsis, insuficiencia renal avanzada sin diálisis.
ASA V
es un paciente moribundo, cuya sobrevida depende
de la cirugía, como por ejemplo rotura de aneurisma aórtico
torácico o abdominal, hemorragia cerebral masiva con efecto
de masa, traumatismo severo, entre otros.
La visita preanestésica culmina cuando se proporciona al
paciente una explicación razonable de las opciones dispo-
nibles para el manejo anestésico. La calidad de informa-
ción, educación y asesoramiento que reciban los pacientes
es fundamental para disminuir su nivel de ansiedad (10). La
comunicación entre el médico anestesiólogo y el paciente
adquiere gran importancia actualmente, ya que existe una
amplia variedad de alternativas y técnicas anestésicas, que
el paciente debe comprender bien y aceptar, como el tipo
de anestesia propiamente tal (inhalatoria, endovenosa,
regional), la realización de bloqueos regionales y/o perifé-
ricos para analgesia postoperatoria, o determinados proce-
dimientos invasivos.
Cuando el paciente es menor de edad o no se encuentra en
condiciones de consentir, la autorización ha de obtenerse del
adulto autorizado legalmente para proporcionarla. Aunque
puede ser suficiente el consentimiento oral, por razones
médico-legales es aconsejable la autorización escrita.
EXÁMENES PREOPERATORIOS “DE RUTINA”
Muchas veces existe la tendencia de los especialistas de
solicitar exámenes “de rutina”, sin un análisis previo de la
historia clínica y examen físico. “De rutina” se define como
un examen solicitado en ausencia de una indicación clínica o
propósito. Está demostrado en numerosos trabajos (11-13)
que los exámenes de laboratorio solicitados como rutina y
sin base clínica, no tienen ningún rendimiento significativo,
encarecen la atención, generan postergaciones innecesarias,
afectan la contención de costos, e incluso generan un dilema
de qué hacer frente a un examen alterado, cuando éste no
tiene una correlación clínica.
Los exámenes solicitados en el preoperatorio de cirugías
electiva no cardíaca debieran estar justificados en base a la
información obtenida en la historia clínica, la entrevista con
el paciente y el examen físico, además del tipo de cirugía. La
revisión Lancet 2003 respecto del tema afirma que más del
70% de los exámenes solicitados no generan un cambio en la
conducta y no se correlacionan con complicaciones periope-
[EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN EL SIGLO XXI - Dra. Sandra Kunze]