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suspenden por algún motivo se deben reiniciar precozmente
en el postoperatorio, pero no se ha demostrado beneficio en
iniciarlos en el preoperatorio, si no es terapia farmacológica
habitual del paciente.
Estas guías introducen dos nuevos conceptos en la evalua-
ción del riesgo:
El primero es el “índice multivariado de riesgo”, una herra-
mienta online creada por el American College of Surgeons
para estratificación de riesgo, validada con datos de más
de un millón de cirugías: (26)
que incluye 21 variables del paciente (edad, sexo, ASA,
IMC, disnea, capacidad funcional, infarto previo, cirugía de
emergencia, entre otros), y con esta información calcula el
porcentaje de riesgo de eventos cardíacos mayores, muerte,
y otros 8 outcomes.
El segundo concepto es la inclusión de biomarcadores en los
modelos de cálculo de riesgo, como el Péptido natriurético
y la Proteína C reactiva. Si bien hay estudios y meta-aná-
lisis que sugieren que estos biomarcadores aumentan el valor
predictivo de riesgo (27,28), aún no hay suficiente evidencia
que permita concluir que el uso de estos marcadores genere
intervenciones que disminuyan el riesgo postoperatorio.
Adicionalmente, muchos de estos estudios eran investiga-
ciones conducidas por Poldermans (29) y estas guías 2014
excluyen para sus conclusiones todos los estudios donde
Poldermans esté involucrado.
Sin duda estas guías son un gran aporte en la evaluación y
manejo del paciente cardiópata y han mostrado mejorar su
outcomea largo plazo. El desafío futuro es reducir aún más
el riesgo cardiovascular en estos pacientes, donde el obje-
tivo esté centrado en el cuidado y confort del paciente, la
salud a nivel poblacional y la contención de costos, ya que los
exámenes y tratamientos perioperatorios mejoran el pronós-
tico, siempre y cuando sean aplicados en el subgrupo de
pacientes que corresponde.
“PRE-HABILITACIÓN”
Es un concepto emergente en Medicina Perioperatoria que,
además de la preparación clínica y farmacológica para la
cirugía, busca optimizar la capacidad funcional, minimizar el
stressemocional y mejorar el estado nutricional del paciente,
ya desde el preoperatorio. Esta inquietud nace a partir de
la observación de que, a pesar de los avances en el cuidado
perioperatorio, hay pacientes que siguen presentando una
recuperación sub óptima: aquellos pacientes más añosos,
con diagnóstico de cáncer y/o con una reserva proteica límite
tienen mayor riesgo de resultados negativos en el postope-
ratorio (30).
Los avances tecnológicos en cirugía han hecho que los
procedimientos quirúrgicos sean más accesibles y seguros
para pacientes que anteriormente estaban fuera del alcance
quirúrgico, ya sea por su edad extrema o su riesgo. Por lo
tanto, el desafío es optimizar el estado general del paciente,
para que se encuentre en mejores condiciones de enfrentar
el “agente estresor” que significa una cirugía.
Aproximadamente un 30% de los pacientes sometidos a
cirugía abdominal mayor presenta algún tipo de compli-
cación (31,32); incluso en ausencia de morbilidad, la
cirugía mayor se asocia a 40% de reducción en la capacidad
funcional. Después de una cirugía mayor, un número signi-
ficativo de pacientes presenta fatiga física, alteraciones del
sueño, y disminución de la capacidad de concentración,
incluso hasta 9 semanas después del alta (33). Está demos-
trado que largos períodos de inactividad reducen la masa
muscular, lo que se asocia a mayor debilidad y morbimorta-
lidad postoperatoria.
Tradicionalmente, los esfuerzos se han centrado en la
“re-habilitación” después de la cirugía, pero, parece ser que
este período no es el más oportuno para intervenir, ya que el
paciente puede presentar ansiedad, dolor, preocupación por
su tratamiento y por lo tanto, no está en las mejores condi-
ciones de participar en un programa que busque acelerar su
recuperación.
El preoperatorio en cambio es un período emocionalmente
más adecuado para que el paciente adhiera, siga instruc-
ciones y participe activamente en la optimización de factores
que puedan contribuir en su recuperación.
Si bien, el hecho de recibir información oportuna y deta-
llada de todo el proceso quirúrgico es fundamental y ayuda
a disminuir la ansiedad y stress asociado a la cirugía y esto
se traduce en mayor confort para el paciente, esta acción
no es suficiente para disminuir las complicaciones posto-
peratorias.
Actualmente existe amplia literatura que aborda el tema de
la prehabilitación y la optimización del estado físico en el
preoperatorio; los primeros estudios datan de los años 80 y
se basan en modelos animales: la mortalidad disminuía en
forma significativa en aquellas ratas sometidas a ejercicio
entre 4 y 8 semanas antes de la cirugía, comparado con las
ratas que fueron dejadas en condiciones sedentarias (34).
La evidencia de los beneficios del ejercicio para el organismo
es abrumadora: se produce un aumento en la capacidad aeró-
bica, disminuye la reactividad del sistema simpático, mejora
la capacidad antioxidante, mejora la sensibilidad a la Insu-
[EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN EL SIGLO XXI - Dra. Sandra Kunze]