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en Norte América, que consiste en que los pacientes se
operan en instalaciones sanitarias distintas a las clínicas y
hospitales, como pueden ser las consultas de los propios
cirujanos adaptadas para este propósito. Publicaciones
recientes sugieren que bajo este modelo de gestión quirúr-
gica se alcanzan incluso mejores niveles de costo-efecti-
vidad que la CMA tradicional (29). Esta no es una opción
disponible actualmente dentro de Latinoamérica y existe
poca experiencia al respecto. La evidencia de países desa-
rrollados hace posible suponer que más temprano que
tarde tendremos también esta modalidad de atención
entre nosotros.
La CMA requiere un enfoque multidisciplinario, flexible
y de evaluación continua. Los cirujanos requieren expe-
riencia para minimizar los tiempos quirúrgicos y el trauma
propio de la cirugía, además de disminuir la posibilidad
de complicaciones. El rol del médico anestesiólogo es
muy importante: junto con ser uno de los profesionales
más idóneos para efectivamente coordinar la unidad (30)
deberán ser capaces de, independiente de la técnica usada,
permitir a los pacientes recuperar a la brevedad el estado
cognitivo previo a la operación, libre de dolor, náuseas
y otras complicaciones para así facilitar el flujo de los
pacientes a través de todo el perioperatorio. Esto es lo que
se ha llamado anestesia
fast-track
o de rápido recambio. El
personal no médico idealmente deberá ser multi función
y podrá desempeñar diferentes tareas dentro del proceso
quirúrgico (31,32).
CMA: PROCESO DE ATENCIÓN CLÍNICO
Toda UCMA debe definir y dejar por escrito su Proceso
General de atención Clínico, donde se establece la moda-
lidad de funcionamiento y se incluyen algunos protocolos
específicos de atención de pacientes, como manejo del
dolor, criterios de alta desde la Unidad de Recuperación y
otros. Este es un documento único para cada unidad, que
incluye características generales del manejo de pacientes
qurúrgicos ambulatorios y otros elementos que son propios
de cada lugar (33). En general todo Proceso General de
Atención en cirugía ambulatoria abarca desde el momento
en que el paciente acepta la indicación de intervención
quirúrgica por parte de su médico tratante, hasta el alta
definitiva de la Unidad que ocurre en el momento del
control de enfermería postoperatorio de las 24 hrs. Incluye
al menos las siguientes etapas (Tablas 1 A y B):
• Diagnóstico y entrada del paciente al programa:
Realizado por el cirujano tratante para resolver una pato-
logía quirúrgica susceptible de alta en el día. El paciente
ambulatorio requiere de una evaluación adicional a objeto
[CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA. UNA NUEVA FORMA DE ENTENDER LA MEDICINA QUIRÚRGICA - DR. ALEJANDRO RECART]
TIPOS DE UNIDADES Y RRHH
La CMA se ha llevado a cabo en 4 tipos de unidades prin-
cipales:
-Integrada al Hospital:
La UCMA está dentro de un
hospital o Clínica, compartiendo pabellones, recuperación
y personal con la cirugía tradicional o con hospitalización.
Los procedimientos ambulatorios se realizan dentro de los
mismos pabellones o quirófanos generales, asignándose
uno o más de ellos para la CMA. La programación en tabla
quirúrgica es también no diferenciada.
-Independiente:
Dentro del hospital, pero funciona
en forma separada de los pabellones tradicionales. Los
médicos pueden alternar entre una unidad y otra, pero la
UCMA Independiente tiene procesos clínicos y administra-
tivos diferentes y personal propio.
-
Autónoma:
Unidad que funciona separada de un hospital,
en una instalación propia. Puede estar en las cercanías o
relacionada a un establecimiento más complejo, pero está
construida y organizada exclusivamente como una Unidad
de Cirugía Ambulatoria.
-
Office-Based:
Es la tendencia actual. Los pabellones
funcionan en lugares que no son las clínicas u hospitales
tradicionales si no que se adaptan dentro de las mismas
consultas de los cirujanos o en recintos usados para aten-
ción primaria.
Existe experiencia en Chile con Unidades del tipo integrada
e independiente, es decir, siempre dentro del hospital,
que tienen niveles de eficiencia variable dado que su
diseño original es para pacientes hospitalizados. Cuando la
UCMA está dentro del hospital, su éxito va a depender de
cuan independiente logre funcionar respecto a la dinámica
propia de la institución, porque no es infrecuente que los
pabellones principales o centrales utilicen los recursos
tanto materiales como humanos de la UCMA cuando ven
sobrepasada su capacidad de resolución. Por esto es reco-
mendable separar los procesos de atención, tanto clínicos
como administrativos, de manera conseguir operar un alto
número de pacientes, que es una característica principal de
este modelo. La tendencia actual es el diseño y operación
de unidades autónomas, donde los beneficios respecto
a ahorro de costos y optimización del uso de pabellones
son más evidentes. Estas unidades pueden estar afiliadas a
una institución más grande y compleja, que presta apoyo
de distintas formas a su clínica ambulatoria. Por ejemplo,
facilita acceso a camas de hospitalización y al Servicio de
Urgencia en caso de ser necesario y pueden realizar en
conjunto la adquisición y mantención de equipamiento e
insumos (27,28) .
La Cirugía en Consultorio o
Office-Based Surgery
es una
modalidad de atención muy utilizada principalmente