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La prevención o desbloqueo de catéteres trombosados/
bloqueados o afectados de vainas de fibrina se realiza utili-
zando dosis bajas de agentes trombolíticos (33).
Dispositivos
Corto plazo
Los
Mid-line
(10-20 cm) son insertados en el brazo, con
la punta en el tercio superior de la vena basílica/cefálica
o vena axilar, cercana a las grandes venas centrales. Estas
están indicadas para un plazo máximo de 3 semanas y para
la administración de soluciones no-irritantes.
Largo plazo
El catéter PICC se inserta centralmente desde la fosa ante-
cubital en una vena del brazo. Los catéteres con manguito
se tunelizan desde el lugar de inserción al tórax o pared
abdominal.
Un manguito permite que el tejido crezca en él y el catéter
se ancle en el tejido subcutáneo.
Estos dispositivos pueden ser delgados y suaves o de
tamaños mayores como los equipos de diálisis.
Los puertos que son implantados totalmente en el tejido
subcutáneo, se insertan quirúrgicamente en el pecho,
abdomen o extremidades superiores. Estos dispositivos están
hechos con uno o múltiples lúmenes, algunos son compa-
tibles con la tomografía computarizada y calificados para la
inyección de medio de contraste a alta presión (325 psi).
Acceso arterial
Las indicaciones relevantes incluyen:
- Monitoreo cardiovascular
- Toma de muestras arteriales repetidas
- Análisis del contorno del pulso
- Balón de contrapulsación aórtico
- Circuitos extracorpóreos
Los lugares de acceso más comunes incluyen las arterias
radiales, ulnares, braquiales, dorsales del pie, y femo-
rales. La presencia de una fistula arterio venosa requiere
evaluar la situación del paciente antes de instalar el
dispositivo.
Anatomía aplicada
El acceso a la arteria periférica normalmente se lleva a cabo
en la arteria radial del antebrazo no dominante. Una arteria
ulnar permeable constituye una buena alternativa de flujo
hacia el antebrazo y mano, de tal manera que, si la arteria
se encuentra trombosada, no se producirá una pérdida del
tejido (34). Podría utilizarse la arteria braquial, pero como
es una arteria terminal, con la oclusión existiría riesgo de
isquemia distal.
Puede ser que la anatomía detallada y sus variantes se encuen-
tren subestimadas (35). En el proceso de intentar el acceso
venoso, las arterias superficiales radiales y ulnares podrían ser
canuladas (36). Las variaciones en el brazo y antebrazo podrían
no resultar obvias con la palpación de codo (por ejemplo,
bifurcación proximal de la arteria braquial) (Figura 3).
Los pacientes que presentan oclusión en las arterias
braquiales, radiales o ulnares dependen del flujo colateral.
Este debe ser identificado clínicamente y a través de ultra-
sonido. Se requiere una evaluación cuidadosa de la perfu-
sión. El Test de Allen (compresión de la arteria radial/ulnar
y evaluación del flujo sanguíneo de la mano) constituye una
técnica muy útil conceptualmente, sin embargo, no está
probada clínicamente (37).
La arteria femoral es ampliamente utilizada para proce-
dimientos diagnósticos e intervencionales. En casos
donde se requiere una cateterización prolongada, existen
riesgos de infección y trombosis. Un daño mayor puede
derivar en sangrado no detectado dentro del abdomen.
Cada vez existe más evidencia recomendando el uso de
ultrasonido para canular la arteria femoral común (38).
Consejos
prácticos
para
la
inserción
El paso de múltiples agujas a través de vasos sanguíneos
distales de mala calidad podría representar un riesgo mayor
que la canulación de una arteria terminal cercana. Las arte-
rias femorales y braquiales son útiles en pacientes en estado
de shock. En el caso de arterias profundas (como las femo-
rales o braquiales) los catéteres cortos tienen un alto riesgo de
desplazamiento con los movimientos del paciente. La técnica
Seldinger tiene una mayor tasa de éxito que la inserción de
catéteres sobre agujas tanto en casos rutinarios como compli-
cados.
La canulación se dificulta si los vasos sanguíneos se encuen-
tran calcificados, pudiendo hacer imposible cerrar los vasos
sanguíneos con presión luego de la remoción del disposi-
tivo. Otros vasos sanguíneos pueden sufrir cambios aneu-
rismáticos o disección aneurismas con el procedimiento.
Si se presentaran dificultades, considere realizar un corte
quirúrgico para aminorar el riesgo de daño en los vasos
sanguíneos. Las vainas más grandes
in situ
necesitan hepa-
rinización sistémica para evitar la formación de coágulos.
Extracción
Luego de la extracción del catéter, presione firmemente
el lugar por al menos 5 minutos. Si persiste el sangrado se
[TRADUCCIÓN: ACCESO VASCULAR - Dr. Andrew Bodenham]