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De manera breve se pueden distinguir las formas de implementar
un rol de psiquiatra de CE en tres niveles de estructuración clínica
y administrativa (modificado de Kathol RG, et al.) (2,3):
1.
Servicio de Pediatría con interconsultor de Psiquiatría.
2.
Servicio de Pediatría con psiquiatra de CE en modalidad
periódica programada o residente (permanente).
3.
A unidad de CE; administrada independiente de un Departa-
mento de Psiquiatría.
Para resumir, estas formas clínicas, se organizan en función de
dos variables: recursos profesionales y económicos por un lado
y la complejidad del sistema clínico institucional disponible. El
nivel más complejo y al mismo tiempo más costoso se encuentra
generalmente en hospitales de alta complejidad y que tienen
funciones docentes de pre y post grado en profesiones de
la salud y sus especialidades. En los niveles menos complejos
puede no ser realista configurar un equipo de esta naturaleza,
en cambio la presencia de un psiquiatra de CE es más factible
y sus modalidades pueden ser como residente permanente en
una unidad no psiquiátrica o como asistencia periódica progra-
mada, que se concreta en reuniones pluridisciplinarias progra-
madas y permanente en el tiempo para afrontar
“situaciones
clínicas complejas”
. Estas complejidades vienen definidas por
la evolución de la medicina (enfermedades graves, atípicas o de
evolución prolongada) y por la evolución de la persona enferma.
En esta última variable se puede aumentar la sensibilidad a la
complejidad, existiendo entrevistas estructuradas para detectar
y anticipar las necesidades de salud que cada paciente puede
requerir. Con esta información se puede planificar el diseño
terapéutico de manera “integral” incluyendo la diversidad de
disciplinas necesaria para alcanzar la mejor calidad de vida de
los pacientes y su familia. En todas las áreas posibles de desem-
peño hay aprendizaje y experiencia, con mucha información
disponible para apoyar el desempeño en esta compleja acti-
vidad clínica.
Con todo lo anterior, en algún momento puede generarse la
derivación del paciente a un contexto de salud mental, enten-
dido como una comorbilidad del episodio clínico que originó la
consultoría.
Muchas más consideraciones sobre la psiquiatría de CE pueden
ser necesarias y particularmente atendiendo a los procesos
locales en el desarrollo de esta actividad clínica, o su configu-
ración en el ámbito de la salud primaria, aspectos que exce-
derían el alcance de esta publicación. También hay que hacer
este alcance respecto de las unidades clínicas descritas a conti-
nuación y que representan nuestra experiencia en el contexto
hospitalario privado en el que se desempeñan los autores,
ciertamente más cercano a un modelo de asistencia periódica
programada. Presentaremos distintas áreas en las que nos ha
tocado desempeñarnos en el contexto de Psiquiatría de CE
dentro de Clínica Las Condes, donde hemos adquirido mayor
experiencia:
- Pacientes con enfermedad crónica; ejemplificado a través del
paciente oncológico pediátrico.
- Pacientes críticos, pacientes con enfermedades neurológicas;
ejemplificado a través de la epilepsia.
- Pacientes con patología primariamente psiquiátrica que
requieren de un equipo multidisciplinario; ejemplificado a
través de los trastornos de la conducta alimentaria.
PSICO-ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA
El miedo a morir y que corresponde a un sentimiento de finitud,
es una emoción que se desarrolla junto con el pensamiento más
probablemente al comienzo de la edad escolar, entre los 6 a
8 años de edad y que en parte depende de la experiencia del
niño en torno a este evento vital. Antes de esta edad, el niño
puede expresar el miedo a sufrir y aún antes, solo la experiencia
de dolor, que tempranamente es una experiencia física senso-
rial y que, a través del lenguaje, pasa a constituirse como una
experiencia intersubjetiva explícita entre el niño y sus princi-
pales figuras de apego. Con ella va configurando su magnitud,
el sentido orgánico y su significado tanto a nivel personal como
contextual, proceso en el que también influye el personal de
salud en sus respectivos roles. El camino que recorremos para
enfrentar las experiencias de dolor y finitud no es corto y nece-
sita buenos maestros, especialmente cuando las tareas del desa-
rrollo se colocan difíciles o surgen obstáculos que amenazan con
impedir lograrlas.
Dicho lo anterior, la psico-oncología pediátrica se establece
en uno de los peores escenarios del desarrollo, definido por la
experiencia de finitud en una etapa del ciclo vital donde no se
espera que esto ocurra. Esta experiencia será compartida con
sus padres, hermanos y figuras cercanas, incluyendo al personal
de salud, generando un costo emocional y físico que se tradu-
cirá en diversas formas de conductas de afrontamiento en
todos los afectados y que definirán la situación clínica más allá
del diagnóstico, pronóstico y tratamiento particular, un esce-
nario previsiblemente complejo solo por la magnitud del estrés
enfrentado. Un escenario así, al menos requiere monitorear las
variables que condicionan la salud mental de los participantes y
la investigación demuestra tasas de comorbilidad psiquiátrica
en cifras que bordean la mitad de los casos y provoca síntomas
emocionales y conductuales hasta en dos tercios de los mismos.
Lo anterior sin considerar los efectos en los demás involucrados
tanto entre las figuras significativas del entorno familiar como
en el personal de salud. Esta situación clínica, a modo de una
caja de resonancia, modulará la respuesta de afrontamiento,
tanto en sus aspectos emocionales como conductuales, influ-
yendo en el nivel de adaptabilidad alcanzado y en la calidad de
vida resultante. En términos simples, cada actor puede aportar
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 932-943]