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psicóticos pueden bajar el umbral convulsivante y gatillar crisis
epilépticas. De estos, el más epileptogénico es la clozapina (23).
Epilepsia y crisis convulsivas psicogénicas no epilépticas
Las crisis convulsivas psicogénicas no epilépticas (PNES, por su
sigla en inglés) son uno de los diagnósticos diferenciales que
debemos enfrentar ante eventos paroxísticos en los niños que no
muestran cambios electrofisiológicos. Se han entendido desde
el punto de vista psiquiátrico como un trastorno conversivo, y
en el DSM 5 están clasificadas como trastorno de conversión,
de subtipo con convulsiones (F44.5). En ocasiones son muy difí-
ciles de distinguir, pues pueden coexistir con crisis epilépticas
en el mismo paciente. (24) Habitualmente se realiza el diag-
nóstico después de haber descartado patología neurológica.
Ha sido difícil establecer la prevalencia de este cuadro, ya que
los reportes provienen de centros de epilepsia donde se hace
el diagnóstico mediante videomonitoreo. Las prevalencias se
han estimado entre 1 y 9% de los niños en estudio por epilepsia
(24). Es esencial hacer este diagnóstico para evitar someter a los
niños a estudios y tratamientos innecesarios y también porque
el PNES se ha asociado a factores estresores que lo gatillan. Estos
factores deben ser identificados, ya que se han descrito como
gatillantes la presencia de dificultades escolares, conflictos
familiares, abuso sexual y maltrato físico, así como el miedo
al rechazo y la necesidad de atención (25). El PNES también se
asocia a otras comorbilidades psiquiátricas, de las cuales las más
frecuentes son los trastornos ansiosos y depresivos (25). Realizar
un diagnóstico de PNES hace que sea perentoria la intervención
del psiquiatra infantil.
Abordaje en salud mental
Ante los cuadros expuestos, es necesaria una evaluación y
eventual tratamiento por parte de un equipo de salud mental.
Es importante tener una derivación detallada del neurólogo
tratante, para tener idea qué síntomas o quejas le preocupa que
examine el especialista en salud mental. Tanto el paciente como
su familia deben entender el motivo de la derivación.
El psiquiatra infantil debe explorar la historia del desarrollo y de
las dificultades actuales del paciente, así como el impacto de la
enfermedad neurológica. Es posible que requiere evaluaciones
adicionales por parte del equipo de salud mental, como fonoau-
diólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, psicopedagogo.
También en ocasiones puede ser necesaria una evaluación fami-
liar, para determinar el impacto de la enfermedad en la familia y
la capacidad de adaptación.
Es necesaria una coordinación entre los miembros del equipo,
con el fin de no repetir intervenciones y aportar con una mirada
más global del paciente.
Los pacientes además pueden requerir intervenciones especí-
ficas, psicológicas y psiquiátricas, o del resto del equipo, según
su comorbilidad. En general, la mayor evidencia favorable
para trastornos ansiosos y depresivos consiste en psicoterapia
asociada a inhibidores selectivos de la recaptura de seroto-
nina (ISRS). La terapia cognitivo-conductual es la que cuenta
con mayor evidencia de efectividad en tratamientos en niños y
adolescentes (27).
Conclusiones
La comorbilidad psiquiátrica en enfermedades neurológicas,
y en particular en epilepsia, es alta. Por esto debemos estar
atentos a pesquisar trastornos psiquiátricos en estos pacientes,
y tener cuidado con atribuir todos los síntomas que presentan
solo al trastorno neurológico o considerarlos efectos adversos de
los tratamientos, ya que presentar estos trastornos y no tratarlos
impacta negativamente en la calidad de vida y el pronóstico de
nuestros pacientes. Además, debemos tener en consideración
que la comorbilidad psiquiátrica en general, y en las enfer-
medades neurológicas en particular, tiene mejor pronóstico
cuando los niños y adolescentes son diagnosticados y tratados
precozmente.
Por esto, en Clínica Las Condes está constituido el Centro Avan-
zado de las Epilepsias, donde existe un equipo multidisciplinario
que puede evaluar al paciente desde el punto de vista neuroló-
gico, psicológico, cognitivo y psiquiátrico. Es esencial abordar a
estos pacientes desde una perspectiva multidisciplinaria, debido
a la gran comorbilidad que existe entre psiquiatría y neurología.
CONSIDERACIONES EN LA HOSPITALIZACIÓN DE
PACIENTES CON TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Los trastornos alimentarios Anorexia Nervosa (AN), Bulimia
Nerviosa (BN), Trastorno por atracón (TA), son enfermedades
psiquiátricas crónicas con importantes complicaciones médicas,
psicológicas y comorbilidad psiquiátrica. Además de ser enfer-
medades de preocupación de salud pública, los trastornos
alimentarios se encuentran entre las enfermedades psiquiátricas
que tienen la mayor mortalidad (5-7% para AN por ejemplo).
Si bien es cierto, que la mayoría de los pacientes reciben trata-
miento ambulatorio, el cuidado del paciente más gravemente
enfermo constituye un reto para el equipo clínico; dada la seve-
ridad de los síntomas y complicaciones intercurrentes. Es por
estas razones que estos pacientes necesitan de un tratamiento
multidisciplinario especializado como el que se ha desarro-
llado en la Unidad de Trastornos Alimentarios de adolescentes y
jóvenes de Clínica las Condes.
Epidemiología
La prevalencia de AN en los Estados Unidos es del 1-2% entre
las mujeres, mientras que la prevalencia en adolescentes sería
[PSIQUIATRÍA DE CONSULTORÍA Y ENLACE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. MANEJO DEL PACIENTE Y SU FAMILIA EN ... -Dr. Elias Arab y cols.]