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Adolescentes
Estas incluyen: anormalidad severa de la frecuencia cardíaca
(bradicardia y cambios ortostáticos en la frecuencia cardiaca),
presión arterial (hipotensión ortostática), temperatura corporal
(hipotermia), alteraciones electrolíticas y desnutrición severa.
Estas normas se desarrollaron principalmente en relación con
los impactos fisiológicos secundarios a la desnutrición y purgas
(31).
Otras causas frecuentes de hospitalización son: pérdida rápida
de peso, baja ingesta calórica, rechazo de líquidos, complica-
ciones médicas, comorbilidad psiquiátrica grave, aislamiento
social, familia disfuncional, falta de servicios ambulatorios o
respuesta insuficiente al tratamiento ambulatorio (32).
Hospitalización en Anorexia Nervosa
Dentro del tratamiento intrahospitalario de los trastornos
alimentarios, la Anorexia Nervosa es el trastorno más frecuente
y con más estudios acerca de su curso y efectividad.
Los objetivos de la hospitalización incluyen: restauración de
peso, tratamiento de complicaciones físicas, restauración de
patrones de alimentación saludables, motivación por la mejoría,
educación nutricional, mejoramiento del funcionamiento indi-
vidual, tratamiento de la comorbilidad, apoyo familiar y preven-
ción de la recaída (33).
La planificación y el tratamiento individualizado del tratamiento
comprende un enfoque multidisciplinario (Pediatra/Nutriólogo/
Psiquiatra/Psicólogo).
Desde el punto de vista nutricional la restauración del peso es
esencial para la estabilización inmediata de las complicaciones
cardiovasculares, pero la realimentación no puede ser agresiva,
por el riesgo de síndrome de realimentación y muerte súbita.
El médico a cargo del manejo nutricional debe estar prepa-
rado para el uso de nutrición enteral vía sonda nasogástrica o,
incluso, nutrición parenteral, en pacientes muy desnutridas que
se niegan a comer.
Indicaciones durante la hospitalización:
- Aporte energético en realimentación: no existe consenso
en cuanto al aporte calórico al inicio de la alimentación (Por
ejemplo, 600 a 1000 kcal/día, aumentando 200 a 300 Kcal/día
cada 3-4 días o 10-20 Kcal/K/día como máximo en pacientes
muy desnutridas).
- Alimentación supervisada
- Monitoreo cardíaco y control de laboratorio hasta estabiliza-
ción médica.
- Vigilancia estricta para prevenir vómitos o ingesta excesiva de
agua.
- Peso diario en ayunas, con ropa interior o bata.
- Medición de densidad urinaria en las mañanas, para correla-
cionar ingesta de agua y aumento de peso.
- Prohibición de ejercicio.
El incremento de peso esperado es de 500 a 1000gr semanales.
Ganancias mayores a 1.000-1400gr pueden deberse a reten-
ción de sodio y fluidos o deposiciones por constipación (34).
La hospitalización por sí misma puede provocar sentimientos en
el paciente que afectan la relación terapéutica y el cumplimiento
del tratamiento; los objetivos del tratamiento muchas veces
están en directa oposición a sus deseos, aumentando el miedo
al aumento de peso y la angustia por la pérdida de control. La
inestabilidad médica, comorbilidad psiquiátrica, y negación de
la gravedad de la enfermedad son factores que pueden también
contribuir a la resistencia al tratamiento (35,36).
Por otra parte, los pacientes que son hospitalizados involun-
tariamente pueden presentar negación completa de la enfer-
medad y sensación de no tener control sobre la situación actual,
afectando la confianza y vínculo terapéutico.
Es importante tener presentes todas estas variables porque
pueden conducir a luchas de poder entre el paciente y el
personal médico/familia que entorpecen y dificultan la mejoría.
El apoyo psicoterapéutico durante la hospitalización se realiza
a través de técnicas cognitivo-conductuales que se introducen
después de la estabilización inicial. Las intervenciones incluyen
explorar sistemas de creencias, tareas específicas (por ejemplo,
enumerar atributos personales positivos), explorar comporta-
mientos adaptativos alternativos, auto-monitoreo (diarios), y
reestructuración de creencias, actitudes y percepciones erró-
neas. Las intervenciones apuntan al cambio gradual, lo que
permite una meta realista (27).
Los psicofármacos pueden estar indicados en presencia de
comorbilidad significativa. Hasta la fecha no hay medicamentos
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos
de los Estados Unidos (FDA) para Tratamiento de AN. Se debe
considerar que el bajo peso puede hacer que estos pacientes
sean más vulnerables efectos secundarios. En estudios prelimi-
nares, la olanzapina se ha asociado con ganancia de peso en
AN (37,38).
Existen algunos estudios que muestran que un índice de masa
corporal mayor al ingreso y la ganancia de peso precoz predicen
un resultado positivo del tratamiento intrahospitalario (39).
En adolescentes se ha visto que la depresión e insatisfacción
corporal son predictores negativos de un cambio clínicamente
significativo durante la hospitalización; y que el tratamiento
[PSIQUIATRÍA DE CONSULTORÍA Y ENLACE EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. MANEJO DEL PACIENTE Y SU FAMILIA EN ... -Dr. Elias Arab y cols.]