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Existe una gran variabilidad en la respuesta a fármacos en
los pacientes. Esta se debe a diferencias individuales de tipo
constitucional, además de la presencia de patologías y de
compromiso orgánico, del consumo de otros medicamentos
y de alimentos, entre otros factores. El conocimiento acerca
del impacto que pueden tener estos factores en la farmaco-
cinética permite una apropiada selección del fármaco y de su
dosificación, en una situación que se ve dificultada por la poli-
farmacia y por la enfermedad médica.
La biodisponibilidad de una formulación farmacológica
describe la magnitud y extensión de su liberación a la circu-
lación sistémica. Mientras la administración intravenosa o
intra-arterial libera el 100% del fármaco a la circulación
sistémica, la administración por otras vías se traduce en
una biodisponibilidad menor. Es así como la biodisponibi-
lidad alcanzada por la administración oral es influida por
factores tales como el área de superficie, el pH, la inte-
gridad de la mucosa y el flujo sanguíneo. Por ejemplo, la
disolución gástrica e intestinal puede ser incompleta en
casos de
bypass
gástrico. Algunos fármacos, como la zipra-
sidona, requieren consumirse con alimentos para aumentar
su absorción.
La distribución de los fármacos en el organismo es modificada
por factores como el pH sérico, el flujo sanguíneo, la unión a
proteínas, la solubilidad en lípidos y el grado de ionización.
La mayoría de los psicofármacos se une a proteínas: albúmina
o glicoproteínas. Diversas enfermedades médicas pueden
afectar las concentraciones de las proteínas séricas.
La mayoría de los psicofármacos es metabolizada por el hígado
y excretada por el riñón. Alteraciones hepáticas o renales
pueden afectar de manera importante la metabolización y la
excreción de los psicofármacos.
La polifarmacia es habitual en pacientes con patologías
médicas, lo que puede alterar la absorción, distribución,
metabolismo y excreción de los fármacos.
Algunos elementos clave a considerar en la prescripción de
fármacos a pacientes con comorbilidad médica y psiquiátrica
son (2):
Mantener los niveles de los fármacos dentro de los rangos
terapéuticos maximiza los efectos benéficos y minimiza los
efectos adversos. Tener en cuenta la farmacocinética del medi-
camento en la dosificación para alcanzar el rango terapéutico.
Ante la polifarmacia es mejor minimizar el empleo de medi-
camentos que inhiben o inducen de manera significativa las
enzimas del citocromo P450 y preferir aquéllos que son elimi-
nados por múltiples vías y con un margen amplio de seguridad.
Fármacos de uso habitual, así como yerbas, medicinas
complementarias y algunos alimentos pueden afectar la
farmacocinética del medicamento a prescribir.
Para la administración de un fármaco de efecto agudo, la
magnitud del efecto terapéutico está en función del nivel
máximo alcanzado, el que está determinado por la dosis y la
velocidad de absorción.
Para la administración de un fármaco de efecto crónico, el
efecto terapéutico está en función de la extensión de la absor-
ción y no de la velocidad. La absorción rápida puede causar
efectos adversos transitorios, dependientes de las dosis.
La monitorización del nivel del fármaco debe emplear métodos
para determinar su estado libre (no unido a proteínas).
EMPLEO DE PSICOFÁRMACOS EN ENFERMEDAD
HEPÁTICA
Los pacientes con insuficiencia hepática suelen presentar
una capacidad reducida para metabolizar algunas sustan-
cias circulantes, como los fármacos, los que pueden acumu-
larse y alcanzar elevadas concentraciones. Asimismo pueden
presentar una capacidad reducida para sintetizar proteínas
plasmáticas y factores de coagulación, lo que se traduce en
hipoalbuminemia, disminución de la coagulación y aumento
de la toxicidad de los fármacos que se unen a proteínas (3).
Los siguientes son algunos principios generales para la admi-
nistración de fármacos en las enfermedades hepáticas (4):
1.
Prescribir el menor número posible de fármacos.
2.
Iniciar el tratamiento con dosis muy bajas, especialmente
en el caso de fármacos con alta unión a proteínas o que
presentan un metabolismo de primer paso importante.
3.
Tener especial cuidado y emplear dosis reducidas de
fármacos que se metabolizan extensamente por el hígado.
Incluye la mayoría de los psicofármacos, con la excepción
del litio (que no se metaboliza por el hígado), y de sulpi-
ride, amisulpride y gabapentina (que tienen metaboliza-
ción hepática mínima).
4.
Por el aumento de la vida media de los fármacos, los incre-
mentos de las dosis deben ser más graduales.
5.
Monitorizar los efectos secundarios que pueden ser más
tardíos.
6.
Evitar el empleo de fármacos muy sedativos, por el peligro
de precipitar una encefalopatía hepática.
7.
Evitar el empleo de fármacos que provoquen constipación
para prevenir episodios de encefalopatía hepática.
8.
Evitar fármacos hepatotóxicos (como la clorpromazina o los
IMAOs).
9.
Emplear fármacos de bajo riesgo y monitorizar regular-
mente la función hepática.
[PSICOFARMACOLOGÍA Y PATOLOGÍA MÉDICA - Dr. Hernán Silva]