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Los antidepresivos tricíclicos son metabolizados por el
hígado, se ligan extensamente a proteínas y tienen un gran
efecto de primer paso, por lo que en general debe evitarse
su empleo en pacientes con enfermedad hepática (4). Los
inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
también son metabolizados por el hígado. La fluoxetina,
por su larga vida media, es un fármaco de difícil manejo en
pacientes con insuficiencia hepática. Además, por la inhibi-
ción del citocromo P450-3-A4 puede aumentar los niveles
de los inmunosupresores hasta valores tóxicos, limitando así
su uso en pacientes con trasplante hepático (5). La paroxetina,
por su corta vida media parece ser un compuesto más seguro,
aunque se han reportado raros casos de hepatitis inducida
por este fármaco (6). La sertralina y el escitalopram pueden
emplearse en dosis bajas. Entre los inhibidores selectivos de
la recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRSN), la desven-
lafaxina es metabolizada fundamentalmente por conjugación
y sería más segura; en cambio no sería recomendable el uso
de duloxetina por su reducido metabolismo y eliminación (7).
Entre los antipsicóticos el haloperidol sería el más seguro, en
cambio debieran evitarse las fenotiazinas (3). Entre los antip-
sicóticos de segunda generación los más seguros son el sulpi-
ride y el amisulpride, por su menor metabolización hepática.
En cambio hay que tener precaución con el empleo de rispe-
ridona y olanzapina. La quetiapina puede emplearse en dosis
bajas, al igual que el aripiprazole (8).
Entre los estabilizadores del ánimo, el litio se puede emplear
con un riguroso control de los niveles plasmáticos. Se desacon-
seja el empleo de ácido valproico y de carbamazepina (9). En
cambio, la gabapentina parece ser una opción más segura.
Los ansiolíticos como las benzodiacepinas deben emplearse con
precaución y en dosis bajas (4). El fármaco de elección sería el
lorazepam, cuyo metabolismo se mantiene casi inalterado.
EMPLEO DE PSICOFÁRMACOS EN ENFERMEDADES
CARDÍACAS
El tratamiento con psicofármacos en pacientes con pato-
logía cardíaca debe ser particularmente cuidadoso. Hay que
considerar los efectos potenciales de los fármacos, en espe-
cial en las alteraciones de la conducción aurículo-ventricular.
Asimismo se debe evaluar el riesgo de hipotensión ortostá-
tica, en especial en pacientes con isquemia o insuficiencia
cardíaca. También es necesario considerar el prolongamiento
del intervalo QTc, el que puede llevar a
torsade de pointes
o
fibrilación ventricular (10).
Algunos principios generales para la administración de psico-
fármacos en los pacientes con enfermedad cardíaca son los
siguientes (3):
- Evitar la polifarmacia y en especial evitar fármacos
asociados a alteraciones del ritmo cardíaco o del balance
electrolítico.
- Monitorear el posible prolongamiento del intervalo QTc.
- Seleccionar los fármacos menos asociados a alteraciones
cardíacas.
- Iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentarlas lenta-
mente.
Los antidepresivos tricíclicos han sido extensamente estudiados
en esta indicación (11). Están contraindicados en pacientes que
han tenido un infarto cardíaco. A menudo producen hipoten-
sión ortostática. Tienen propiedades antiarrítmicas similares
a otros fármacos como la quinidina; no obstante prolongan la
conducción cardíaca y por ese mecanismo aumentan el riesgo
de bloqueo cardíaco completo. Asimismo prolongan el intervalo
QTc, lo que puede producir arritmias potencialmente fatales.
Son de especial cuidado los pacientes con QTc prolongado, lo
que puede ser una condición familiar que se agrava con algunos
fármacos. Actualmente se considera que los inhibidores selec-
tivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los fármacos más
seguros en pacientes con enfermedad cardíaca, en especial
el escitalopram y la sertralina (12,13). Antidepresivos como el
bupropion y la venlafaxina pueden producir hipertensión arte-
rial (11). Cabe señalar que la
U.S. Food and Drug Administration
ha advertido sobre el riesgo de prolongación del QT y de arrit-
mias cardíacas por el empleo de citalopram en dosis sobre 40
mgs. Asimismo advierte que en los mayores de 60 años, la dosis
máxima no debe sobrepasar los 20 mgs. diarios. Por su parte la
Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency
en el Reino
Unido ha hecho una recomendación similar respecto al escita-
lopram, señalando que no se deben emplear más de 10 mgs.
diarios en las personas mayores.
Los antipsicóticos pueden prolongar el QTc, siendo de mayor
riesgo la tioridazina, la ziprasidona y la pimozida (14). En
general, el problema se produce cuando se suman factores
de riesgo como hipokalemia, hipomagnesemia, consumo
crónico de alcohol, anorexia nerviosa, etcétera. En ausencia
de tales factores el riesgo de los antipsicóticos es bajo (15).
Por su parte la clozapina y la olanzapina tienen el riesgo de
producir importante aumento de peso. Aunque el halope-
ridol puede prolongar el intervalo QTc, la magnitud de este
efecto es menor que con otros antipsicóticos, por lo que suele
emplearse con más frecuencia (3).
Los estabilizadores del ánimo tales como el valproato, la carba-
mazepina y lalamotrigina no se asocian a efectos adversos
cardiovasculares (11). En cambio el empleo del litio se ve difi-
cultado por el empleo de antidiuréticos y por la restricción
en el consumo de sal, lo que aumenta el riesgo de toxicidad.
Las benzodiacepinas y la buspirona están libres de efectos
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2017; 28(6) 830-834]