21 / 156
833
cardiovasculares, por lo que se pueden emplear con segu-
ridad en estos pacientes (11).
EMPLEO DE PSICOFÁRMACOS EN ENFERMEDAD RENAL
Cuando se prescriben psicofármacos se deben tener en
cuenta dos consideraciones: el efecto de los fármacos sobre el
funcionamiento renal y el efecto de una función renal dismi-
nuida sobre la farmacocinética de dichos fármacos.
Algunos principios generales para la administración de
fármacos en las enfermedades renales son los siguientes (16):
Asumir que los pacientes mayores tienen una insuficiencia
renal leve, aunque pueden tener niveles de creatinina
normales debido a la disminución de su masa muscular.
En pacientes con compromiso renal, iniciar el tratamiento con
una dosis baja y aumentarla lentamente, debido a una prolon-
gación de la vida media y a un mayor tiempo para alcanzar el
estado de equilibrio del fármaco.
Evitar el empleo de fármacos de larga acción (como los prepa-
rados de depósito) ya que las dosis y la frecuencia de adminis-
tración son difíciles de ajustar en casos de insuficiencia renal.
Prescribir la menor cantidad posible de fármacos, con el fin de
evitar las interacciones y los efectos adversos.
Monitorizar la aparición de efectos adversos, la que puede
ser tardía en pacientes con insuficiencia renal. Los efectos
adversos más comunes son la sedación, la confusión y la hipo-
tensión postural.
Tener precaución con los fármacos que tienen efecto anticoli-
nérgico ya que pueden producir retención urinaria.
Existen insuficientes estudios sistematizados acerca de los
efectos tóxicos renales de los psicofármacos. Con la excepción
del litio, el sulpiride y el amisulpride, que son extensamente
eliminados por vía renal, la mayoría de los psicotrópicos
pueden ser empleados en pacientes con patología renal, con
los necesarios ajustes de las dosis.
No hay antidepresivos específicamente recomendados en
pacientes con insuficiencia renal. Se debe tener precaución
con los antidepresivos tricíclicos, como la imipramina y la
amitriptilina, por el riesgo de sus efectos anticolinérgicos y
porque pueden producir confusión, sedación, hipotensión
postural y retención urinaria. Los inhibidores selectivos de la
recaptura de serotonina (ISRS) en dosis bajas parecen ser una
alternativa más segura (17, 18).
Una complicación, felizmente infrecuente, del uso de los
antipsicóticos es la aparición del síndrome neuroléptico
maligno (3). Suele presentarse al inicio del tratamiento,
pero puede aparecer en cualquier momento del mismo. Se
caracteriza por rigidez muscular, hipertermia, alteraciones
autonómicas (hipo o hipertensión, taquicardia, sudoración,
palidez), alteración de conciencia, rabdomiolisis e insufi-
ciencia renal aguda.
Tal como se ha señalado anteriormente, se desaconseja el
empleo de sulpiride y de amisulpride. Otros antipsicóticos se
pueden emplear en dosis bajas, tratando de evitar los efectos
anticolinérgicos, sedativos e hipotensivos de algunos de ellos
(19).
Respecto a los estabilizadores del ánimo se desaconseja el
empleo del litio, que es el estabilizador más clásico. Como
efecto adverso puede provocar poliuria secundaria a deficiente
capacidad de concentrar la orina, la que puede ser crónica. La
aparición de diabetes insípida, por ausencia de respuesta a la
hormona antidiurética, puede presentarse hasta en el 10% de
quienes reciben litio en el largo plazo. Raramente el empleo
de litio se asocia a nefritis intersticial con insuficiencia renal.
Aunque en la mayoría de los pacientes los efectos renales del
litio son benignos, por su potencial nefrotóxico está contrain-
dicado en casos de insuficiencia renal grave. Alternativamente
se pueden emplear el valproato, la carbamazepina y la lamo-
trigina, partiendo con dosis bajas y con una cuidadosa moni-
torización (20).
No hay ansiolíticos o hipnóticos específicamente recomen-
dados en la insuficiencia renal, pero de acuerdo a los estudios
publicados serían buenas opciones el lorazepam y la zopiclona
(19).
[PSICOFARMACOLOGÍA Y PATOLOGÍA MÉDICA - Dr. Hernán Silva]
CONCLUSIONES
Existe una elevada coexistencia de enfermedades médicas
con trastornos psiquiátricos, lo que representa un desafío
desde el punto de vista del tratamiento farmacológico de
estos pacientes. La comorbilidad sería de alrededor de un 20%
en el área de la cardiología, de un 25% en el de la nefrología
y de un 30% en patologías hepáticas (3). Se estima que en
promedio, uno de cada cuatro pacientes con estas patolo-
gías médicas sufre de cuadros ansiosos, trastornos del ánimo,
abuso de sustancias o cuadros psicóticos.
El médico debe ser especialmente cuidadoso al tratar a estos
pacientes y mantenerse actualizado respecto al empleo de los
fármacos en las diferentes condiciones médicas. Las indica-
ciones y contraindicaciones de los psicofármacos varían según
las patologías médicas. En la Tabla 1 se resumen los psicofár-
macos más recomendables en patologías hepáticas, cardíacas
y renales (ver Tabla 1).