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E. Martín Gutiérrez
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:31–37
Introducción
La
terapia antiagregante constituye una de
las principales medi-
das
en
el manejo
clínico
de
los
pacientes
sometidos
a
cirugía
de
derivación coronaria
(CDC). Siendo ampliamente aceptada
la
intro-
ducción
del
ácido
acetilsalicílico
(AAS)
desde
fases
precoces
del
postoperatorio
en
pacientes
estables,
la
aplicación
de
doble
tera-
pia
antiagregante
(DTA),
fundamentalmente
como
combinación
de
AAS
y
un
agente
antagonista
del
receptor
P2Y12,
aún
hoy
es
controvertid
a 1 .Recientes
estudios
de
farmacodinámica
de
los
agentes
anti-
agregantes
han
demostrado
marcada
variabilidad
de
respuesta
interindividual para
las dosis habitualmente utilizadas
en
la prác-
tica
clínica,
tanto
en
in
vivo
como
in
vitr
o 2-4 .Así,
la
falta
de
respuesta
biológica
o
resistencia
ha
sido
establecida
con
una
pre-
valencia
del
0,4-57%
(media
24-27%)
para
AA
S 2 ydel
4-30%
en
el
caso
del
clopidogre
l 3 . En
la mayoría
de
los
casos,
esta
resis-
tencia
es
de
origen
multifactorial
(véase
la
tabla 1 ),pudiendo
presentar
variaciones
intraindividuales
en
diferentes
circunstan-
cias clínicas a
lo
largo del
tiempo. En el contexto del postoperatorio
inmediato
de
la
CDC
ha
sido
reportado
el
desarrollo
de
resisten-
cia
aproximadamente
en
un
tercio
de
los
pacientes
intervenidos,
presentando
un
carácter
transitorio
durante
1-3 meses
y
recupe-
rando
los
pacientes
su
respuesta
basal
de
no
presentar
nuevos
eventos cardiovasculares mayores
(ECVM
) 5 . Otros escenarios clíni-
cos que
también pueden
incrementar
la
resistencia
intraindividual
a
antiagregantes
son
los
síndromes
coronarios
agudos,
estable-
ciendo de
antemano una
condición
adversa para
el perioperatorio
de CDC posterior. La asociación de diferentes agentes antiagregan-
tes conmecanismos de acción complementarios podría proponerse
como
una
alternativa
frente
a
la
desprotección
en
casos
de
pre-
sencia
de
resistencia
farmacológica,
superior
a
la
continuación
de
monoterapia
con
dosis
intensificada,
ya
que
apenas
conseguiría
alcanzar
el
efecto
farmacológico deseado
incrementando
el
riesgo
de eventos
adversos
(particularmente en el
caso del AAS). Aunque
no
existe
una
clara
correlación
de
las
determinaciones
analíticas
con
el
riesgo
de
desarrollo
de
ECVM,
la
presencia
de
desprotec-
ción por
resistencia al
tratamiento
con AAS y/o
clopidogrel ha
sido
reportada como
factor de riesgo
independiente de desarrollo de
los
mismo
s 2 .La utilización de
la terapia antiagregante en el postoperatorio de
la
CDC,
además
de
constituir
parte
del
tratamiento
farmacológico
básico
de
la
cardiopatía
isquémica,
pretende
proteger
los
injer-
tos
coronarios
de
fallo,
especialmente
en
el
corto
y medio
plazo.
Múltiples
son
los
factores
relacionados
con
dicho
fallo
(véase
la
tabla 2 ),entre
los que
la
terapia
antiagregante postoperatoria
solo
constituye
un
variable má
s 5-8 . Por
ello,
a
priori,
la
posibilidad
de
extraer
conclusiones
en
estudios
individuales,
unicéntricos
y
con
muestras
limitadas puede verse comprometida o sesgada
incluso a
pesar de
la
aleatorización en
la
selección de
los grupos de estudio.
A este hecho se suma que, a pesar de que
la mayoría de
los
trabajos
comparan
AAS
frente
a DTA
compuesta
por
AAS + clopidogrel,
no
existe
clara
homogeneidad
en
lo
referente
a
la
dosificación
(par-
ticularmente de AAS)
y
timing de
administración
(inicio
y
tiempo
de mantenimiento en el postoperatorio de
la DTA). No obstante, el
fallo de
los
injertos coronarios, en especial
los de vena safena
inver-
tida,
que
continúan
siendo
los más
utilizados
en
la
práctica
tanto
de nuestro medio,
como del
europeo o
americano,
se
estima
entre
el
10,9-26,4%
(según
series)
en
el
primer
a˜no,
con
el
1-4%
en
los
a˜nos subsiguientes, dando como
resultado, a 10 a˜nos, aproximada-
mente un
40%
de
los
injertos
ocluidos
y,
del
60%
restante, un
50%
aproximadamente con estenosis angiográficamente significativa
s 8 .El
fallo
de
los
injertos
coronarios
ha
sido
también
descrito
como
predictor
independiente de desarrollo de nuevos ECV
M 8 .En
algunos
estudios ha
sido descrito un
efecto pleiotrópico del
clopidogrel
como
inhibidor del desarrollo de hiperplasia
intima
l 9 .Este
fenómeno
es
el
principal
responsable
de
fallo
de
los
injertos
de
vena
safena
a medio plazo por
lo que
la utilización de
este
fár-
maco
podría
ser
de
gran
interés
en
el
contexto
de
la
CDC
durante
los
primeros
3-6 meses
de
postoperatorio. Aunque
los
resultados
in
vitro han
sido prometedores, no ha podido
refrendarse
tan
cla-
ramente
su
papel
in
vivo
a
nivel
de
los
injerto
s 10 ,aunque
sí
en
la
progresión
de
las
lesiones
preexistentes,
el
desarrollo
de
nue-
vas
lesiones
o
deterioro
del
lecho
coronario
nativo
distal
a
las
anastomosi
s 11 .A
pesar
del
potencial
beneficio
expuesto
para
la
DTA,
el
con-
texto
del
postoperatorio
de
cirugía
cardiac
a 6,7 ,particularmente
en
sus primeros días/semanas,
constituye un
escenario
con
riesgo
hemorrágico
incrementado.
Además,
el
riesgo
de
complicaciones
hemorrágicas,
fundamentalmente
a nivel digestivo
y neurológico,
está asimismo
incrementado en pacientes bajo tratamiento crónico
con 2
fármacos antiagregantes, aspecto que puede comprometer el
potencial beneficio
clínico de
la DTA.
La
siguiente
revisión
sistemática
tratará
de
actualizar
la
evi-
dencia
comunicada
en
la
literatura
sobre
el
papel
de
la
DTA
en
el
postoperatorio
de
CDC
en
términos
de
beneficio
clínico:
ECVM
(muerte,
infarto agudo demiocardio, nueva revascularización), per-
meabilidad de
injertos y
seguridad
frente a eventos hemorrágicos.
Metodología
Se
llevó
a
cabo
una
búsqueda
bibliográfica
en MedLine
®
por
palabras clave, combinando un término de cada uno de
los 3 grupos
siguientes en
todas
las
combinaciones posibles:
1.
Grupo 1:
clopidogrel, dual/double
antiaggregation, dual/double
antiplatelet
therapy.
2.
Grupo 2: CABG postoperative,
coronary bypass postoperative.
3.
Grupo 3:
randomized
controlled
trial, RCT.
Incluyendo
asimismo
citaciones
relacionadas
de
los
trabajos
seleccionados.
Para
la
selección de
los
trabajos
se
realizó un análisis de
la
cali-
dad metodológica
y
se
siguió
el
criterio
de
best
evidence
topic,
particularmente
en
el
caso
de
los
trabajos
no
aleatorizados,
para
ser
incluidos en
la
revisión. El objetivo de
la
revisión se centró en
la
respuesta
a
la pregunta:
¿existe beneficio
clínico de
la
terapia
con
doble antiagregación plaquetaria en el postoperatorio de
la cirugía
de derivación
coronaria?
( fig. 1 ).Fueron
seleccionados
todos
los
estudios
prospectivos
aleato-
rizados
publicados
hasta mayo
del
2015,
así
como
una
selección
de
los
estudios
no
aleatorizados
publicados
en
los
últimos
5
a˜nos
Búsqueda bibliográfica
Criterios de inclusión
56 trabajos
19 trabajos
3 Guías clínicas
- Ausencia de objetivos clínicos
- Artículo no disponible
- Lengua diferente de inglés
- No relevancia
2 Metaanálisis
1 Revisión bibliográfica
7 Estudios prospectivos aleatorizados controlados
6 Estudios no aleatorizados
Exclusión
37 trabajos:
Análisis
Figura
1.
Diagrama
de
flujo
de
selección
de
trabajos
en
el
dise˜no
de
la
revisión
bibliográfica.