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E. Martín Gutiérrez
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:31–37
33
Tabla 1
Factores
relacionados
con
la
resistencia a antiagregantes plaquetarios en el perioperatorio de
cirugía de derivación
coronaria
Resistencia a AAS
Resistencia a
clopidogrel
Clínicos
Sexo
femenino, edad, dislipidemia, obesidad, diabetes mellitus
tipo 1 y 2,
catecolaminas,
insuficiencia
cardiaca, enfermedad
coronaria extensa y/o aguda/reagudizada
Biodisponibilidad
limitada
Incumplimiento
terapéutico
Compr. gastrorresistentes
Incumplimiento
terapéutico
Malabsorción
Interacción en 1.
er
paso hepático
Polimorfismos CYP450 3A4
Farmacodinámicos
Competencia por
la COX-1 y otros AINE
Polimorfismos de COX-1
Polimorfismos de P2Y12
Mecanismos de
escape/rebote
Síntesis alternativa de TX
A2
Reducción de
la
síntesis de PGI2
Cambios en el
sustrato/estímulo proagregante
Aumento del
turnover plaquetario
(post-CEC)
Incremento de niveles de ADP
Cambios en el
sustrato/estímulo proagregante
Aumento del
turnover plaquetario
(post-CEC)
AAS:
ácido
acetilsalicílico;
ADP:
adenosín
difosfato;
CEC:
circulación
extracorpórea;
COX:
enzima
ciclooxigenasa;
CYP450:
citocromo
P450;
PGI
2
:
prostaciclina;
TX
A2
:
tromboxano A2.
desde
la
fecha
de
corte
establecida,
según
los
criterios
anteriores.
Se
consideraron
asimismo
revisiones bibliográficas
y metaanálisis
publicados
en
los
últimos
3
a˜nos
y
los
apartados
específicos
en
lo
referente
a
la
DTA
en
el
postoperatorio
de
CDC
de
la
última
versión
las
guías
clínicas
específicas
de
la
American
College
of
Cardiology/American
Heart
Association
(ACC/AHA),
la
European
Association
for Cardiothoracic Surgery/European Society of Cardio-
logy
(EACTS/ESC) y
la Canadian Cardiovascular Society
(CCS).
Fueron
excluidos
todos
los
trabajos no
realizados
en humanos,
que
no
contuvieran
objetivos
clínicos
(permeabilidad
de
injertos,
eventos cardiovasculares), así como aquellas editoriales, opiniones
de expertos o escritos en
idioma diferente de
la
lengua
inglesa.
Tabla 2
Factores
relacionados
con
la permeabilidad de
los
injertos
coronarios
Factores
técnicos
Extracción de
injertos
Lesiones
Non-touch
Endoscopia vs. abierta
Pediculado vs. esqueletizado
Dilatación
injerto VS
Ba˜no de
injertos
Estrategia de
revascularización
Anatómica vs.
funcional
% estenosis vs. FFT
Técnica anastomótica
Con/sin CEC
Sitio de anastomosis
Sutura polipropileno 6-7-8/0
Injertos
libres vs.
secuenciales
Errores
técnicos
Torsión
Acodamiento
Injerto
largo/corto
Exo-stents
Factores
farmacológicos/
postoperatorios
Bajo gasto/hipotensión postoperatoria
Vasoconstrictores,
transfusión pool plaquetas
postoperatorios
Calcioantagonistas a
largo plazo en arteria
radial
Terapia antiagregante
Control de
factores de
riesgo
cardiovascular
Terapias adyuvantes
Factores anatómicos/
hemodinámicos
Injerto venoso vs. arterial
(y qué arteria/s)
Discrepancia
calibre
injerto-coronaria
Calidad
intrínseca del
injerto
Ateromatosis
Colaterales
Longitud
Run off
Lecho
coronario
Anastomosis
secuenciales
Flujo
competitivo
CEC:
circulación extracorpórea; FFT:
reserva
fraccional de flujo; VS: vena
safena.
Resultados
Resultados de
la búsqueda bibliográfica
Se
obtuvieron
56
artículos
preliminarmente
sobre
la
base
de
los
criterios
anteriormente
expuestos.
De
estos,
19
estudio
s 10-28fueron
seleccionados
para
el
análisis
sobre
la
base
de
criterios
de metodología
y
calidad
de
evidencia:
7
estudios
prospectivos
aleatorizados
controlado
s 10,11,14,15,18-20 ,2
metaanálisi
s 26,27 ,una
revisión
bibliográfic
a 28 ,3
guías
clínica
s 12,13,17 y6
estudios
no
aleatorizado
s 16,21-25 . Los
estudios prospectivos
aleatorizados
con-
trolados
en
el
estudio
se
desglosan
con
detalle
de
sus
dise˜nos
y
principales
conclusiones en
la
tabla 3 .Trabajos no
favorables a
la doble
terapia antiagregante
Ninguno de
los
trabajos
incluidos
(3 estudios prospectivos alea-
torizados
controlado
s 10,14,15 ,2
guías
clínica
s 12,13 yun
estudio
no
aleatorizad
o 16 )demuestra que
la DTA de AAS
y
clopidogrel
frente
a
la monoterapia
antiagregante
con
AAS
no
presenta
clara
supe-
rioridad
significativa
en
términos
de
permeabilidad
de
injertos
o
prevención
de
ECVM
en
el
postoperatorio,
independientemente
del dise˜no. Asimismo
tampoco
se
reporta un
incremento
significa-
tivode eventos adversos, predominantemente de tipohemorrágico,
tanto en el postoperatorio
inmediato o en el
seguimiento.
Guías
clínicas
Las guías de
la ACC/AHA de 201
1 12 no
contemplan alguna
indi-
cación
formal para
la DTA.
Las
sociedades
europeas
EACTS/ESC
en
las
guías
clínicas
de
201
4 13 especifican
que
«
debería
ser
conside-
rado
el
reinicio de
clopidogrel,
ticagrelor
o prasugrel
tras CDC
tan
pronto
como
se
considere
seguro
»
(clase
ii
a
nivel
C),
establecién-
dose una
aproximación
a
la DTA
en
el postoperatorio de CDC pero
que solo sería aplicada en aquellos pacientes que ya
la seguían preo-
peratoriamente
en
relación
con
diferentes
contextos
clínicos. No
obstante,
no
se
trata
de
una
indicación
expresa
de
inicio
de DTA
tras CDC.
Estudios prospectivos aleatorizados
controlados
Tres
de
los
3
estudios
prospectivos
aleatorizados
controlados
incluido
s 10,14,15 analizan
la
permeabilidad
de
los
injertos
corona-
rios mediante angio-TC
coronario o mediante
injertografía, en uno
de
ellos
a un
a˜no postoperatorio
y
en
los
otros
a uno
y 6 meses. A
pesar de
la heterogeneidad de
la
técnica quirúrgica
(con/sin
circu-
lación
extracorpórea,
tipo
de
injertos
utilizados)
y
de
la
pauta
de
tratamiento
antiagregante
seguido
(diferentes
dosis,
duración
de
la DTA, aplicación o no de dosis de carga), no se apreciaron diferen-
cias
significativas en
la permeabilidad de
los
injertos
tanto de vena