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M.L. Polo López et al / Cir Cardiov. 2016;
23(1)
:24–30
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parada cardiaca mediante cardioplejía hemática anterógrada
inter-
mitente.
Los
tiempos medios
de
circulación
extracorpórea
y
de
pinzado
aórtico
fueron
123
±
44 min
y
94
±
34 min,
respectiva-
mente.
Se
intentó
primeramente
un
abordaje
a
través
de
la
aurícula
derecha
y AP, para minimizar o
evitar
la
ventriculotomía derecha.
Habitualmente,
cerramos
la CIV
con parche
y
ocasionalmente
con
puntos sueltos (
fig. 2
). La CIV fue cerradamayoritariamente desde
la
aurícula derecha en 17 pacientes
(63%), desde el VD en 8 pacientes
(30%) y desde
la aorta en 2 pacientes (7%). A continuación, se amplía
la conexión entre el VDy laAP, resecando las bandasmusculares con
sus
extensiones
septal
y parietal que obstruyen
el
tracto de
salida
del VD,
y
además
abriendo
el
anillo
valvular
si
este
es hipoplásico
(valor
z menor
que
–2).
La
reconstrucción
del
tracto
de
salida
del
VD se hizo conservando
la válvula pulmonar en 21 pacientes
(78%),
interponiendo
una
bioprótesis
en
4
pacientes
(15%),
y
con
parche
transanular en 2 pacientes
(7%).
Si existe
foramen oval o comunicación
interauricular, se cierran
antes de despinzar
la aorta y finalizar el periodo de
isquemia mio-
cárdica.
Cinco
pacientes
(18,5%)
recibieron
cirugía
asociada:
en
2
pacientes
se
hizo
valvuloplastia
(tricúspide
y
aórtica,
respectiva-
mente),
en
2
pacientes
se
colocó
prótesis mecánica
aórtica
y
la
última
paciente
precisó
resección
de membrana
subaórtica.
Los
3
pacientes
con
agenesia
de
AP
izquierda
se
repararon
a
un
solo
pulmón.
Análisis de
las variables del postoperatorio
inmediato
NohuboMHni reintervenciones por lesiones hemodinámicas en
el postoperatorio
inmediato. A pesar de
ser pacientes con hemato-
critos
elevados
por
su
cianosis
crónica
y
requerir
una
hemostasia
minuciosa durante
la cirugía, no
fue necesario reintervenir por san-
grado en ningún
caso.
Aparecieron complicaciones en 8 pacientes (29,6%), que se deta-
llan
en
la
tabla 3
.
La mediana del
tiempo de
intubación
fue de 7 h
(P
25
: 5-P
75
: 10). La estancia mediana en Reanimación
fue de 3 días
(P
25
: 2-P
75
: 4) y
la mediana de estancia hospitalaria posquirúrgica
fue de 11 días
(P
25
: 8-P
75
: 18).
Seguimiento
El
seguimiento
es
completo
en
el
100%
de
los
casos,
con
una
media de 8,4
±
6,3 a˜nos
(rango: 0,5-19,75 a˜nos).
El
paciente
que
requirió
implante
de
marcapasos
en
el
postoperatorio
inmediato
falleció
súbitamente
a
los
2,3
a˜nos pos-
quirúrgicos.
En
el
seguimiento
a
largo
plazo,
los
resultados
son
excelentes,
con un 95% de
supervivencia a partir de
los 2,3 a˜nos.
Tabla 3
Complicaciones en el postoperatorio
inmediato tras reparación completa de
la situa-
ción Fallot en adultos
Tipo de
complicación
N.
◦
pacientes
(%)
Implante de marcapasos por
BAVC postoperatorio
1
(4)
Accidente
cerebrovascular
con
hemiparesia
izquierda
residual
1
(4)
Parálisis
frénica
3
(11)
Infección
superficial de
la
esternotomía
1
(4)
Cierre esternal diferido
tras
coagulopatía
severa
1
(4)
Quilotórax derecho en paciente
corregida a un
solo pulmón
1
(4)
BAVC: bloqueo aurículo-ventricular
completo.
Cuatro
pacientes
(15,3%)
se
reintervinieron
en
el
seguimiento.
Un
paciente
precisó
implante
percutáneo
bilateral
de
stent
en
ambas
ramas
pulmonares
hipoplásicas
(
fig.
3
).
Los
otros
3
se
reoperaron por
lesiones
residuales
(insuficiencia
tricuspídea,
insu-
ficiencia
pulmonar
y
CIV
residual
respectivamente),
pasado
un
intervalo relativamente corto tras
la reparación completa (entre 6 y
18 meses). Ningún paciente ha precisado
implante de marcapasos
ni desfibrilador después del postoperatorio
inmediato. A partir de
1,5
a˜nos
tras
la
reparación
completa,
el 87% de
los pacientes
están
libres de
reoperación
(
fig. 4
).
En
la
última
revisión
cardiológica
(excluido
el
paciente
falle-
cido),
el
92%
mantiene
ritmo
sinusal,
17
pacientes
(65%)
están
asintomáticos
o
en
grado
funcional
i
,
8
pacientes
(31%)
en
grado
funcional
ii
y un paciente
(4%) en grado
funcional
iii
, evidenciando
su
mejoría
clínica
tras
la
cirugía
(
fig.
5
).
El
último
ecocardio-
grama
realizado muestra
un
gradiente medio
entre
VD
y
AP
de
14
±
11mmHg, 96% no
tienen
insuficiencia pulmonar o esta es
leve,
el VD
tiene
buena
contractilidad
en
el
92%
y
la
válvula
tricúspide
es competente en el 89%. Las 4 bioprótesis
implantadas siguen nor-
mofuncionantes.
Discusión
El
Fallot
es
una
de
las
cardiopatías
congénitas
cianóticas
más
frecuentes
5
.
La
historia
natural
sin
tratamiento
es
mala,
estando
menos
del
50%
vivos
entre
los
5
y
10
a˜nos.
Las
cau-
sas
de
los
fallecimientos
son
debidas
a
la
hipoxia,
y
en
los
pacientes
de mayor
edad
también
se
deben
a
insuficiencia
car-
diaca congestiva
(se
forman microtrombos coronarios
secundarios
a
la
policitemia,
que
finalmente
causan
isquemia
y
disfunción
Figura
2.
Imágenes
intraoperatorias
tomadas
desde
la
posición
del
cirujano
principal,
de
la
reparación
completa
de
un
adulto
con
situación
Fallot:
ventrículo
derecho
de
doble cámara y comunicación
interventricular
(CIV). Auriculotomía derecha;
la pinza muestra
la
localización de
la CIV bajo
los velos
tricuspídeos
septal y anterior
(A). Cierre
de
la CIV
con puntos
sueltos a
través de
la válvula
tricúspide
(B).