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R. García
Fuster
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:91–97
Introducción
El documento de consenso recientemente publicado por los Gru-
pos
de
Trabajo
en
Cirugía
Cardiovascular
y
Valvulopatías
de
la
Sociedad
Europea
de
Cardiología
realiza
una
puesta
al
día
sobre
el manejo de
los pacientes
con
insuficiencia mitral
1
.
En el mundo occidental,
la prevalencia de
la
insuficiencia mitral
se encuentra en
torno al 2% en
la población general y es
incluso más
frecuente en ancianos.
Respecto a esta patología valvular deben considerarse 2 grandes
grupos:
la
insuficiencia mitral orgánica
(o primaria)
y
la
funcional
(o
secundaria).
La
primera
suele
ser
consecuencia
de
una
enfer-
medad degenerativa y el paciente puede permanecer asintomático
durante muchos
a˜nos.
Tradicionalmente,
la
cirugía
se
ha
diferido
hasta
la
aparición
de
síntomas
o
evidencias
de
descompensación
hemodinámica. Pero actualmente,
los algoritmos de
tratamiento se
han modificado debido a
los
resultados excelentes de
la
reparación
mitral. Se prefiere
realizar una estratificación del
riesgo y una ciru-
gía temprana cuando
las probabilidades de reparación duradera son
altas y el procedimiento quirúrgico
se
realiza por un equipo expe-
rimentado
con
altas
tasas
de
reparación
y
baja morbimortalidad
operatoria
2
.
Por
otra
parte,
la
insuficiencia mitral
secundaria
tiene
un
peor
pronóstico y sus opciones de
tratamiento son más complejas. Entre
estas alternativas
terapéuticas
se encuentra el
tratamiento médico
óptimo,
el marcapasos
biventricular,
la
cirugía
valvular
(con
o
sin
revascularización), el empleo de asistencias ventriculares o el
tras-
plante
cardíaco.
La
cirugía
es más
compleja
y
con unos
resultados
inferiores que
la desarrollada en
la
insuficiencia mitral primaria. A
esto hay que sumar el hecho de que
la selección de
la técnica quirúr-
gica más
adecuada
no
está
soportada
por
una
evidencia
científica
de peso.
En
los últimos a˜nos han aparecido diversos procedimientos per-
cutáneos para el tratamiento de ambos tipos de
insuficienciamitral.
El más
utilizado
es
el mitra-clip,
que
ha
ofrecido
unos
resultados
prometedores en grandes
registros y en peque˜nos estudios aleato-
rizados. Además, se están desarrollando otras alternativas
técnicas,
como
la
sustitución mitral percutánea.
El
«
Heart Team
»
Un
equipo
multidisciplinar
(cirujanos
cardíacos,
cardiólogos
intervencionistas, anestesistas y especialistas en
imagen y en
insu-
ficiencia cardíaca) debe evaluar
los pros y
los contras de
los distintos
procedimientos de tratamiento en todos
los pacientes de alto riesgo
con
insuficiencia mitral. Debe
valorar
la
relación
beneficio-riesgo
de cada opción considerando
la comorbilidad y
las expectativas de
vida de
cada paciente
concreto.
En
algunos pacientes de muy
alto
riesgo
los beneficios del
tratamiento quirúrgico o percutáneo pue-
den
ser mínimos
y
un
tratamiento
conservador
(y
posiblemente
paliativo) puede
ser más apropiado.
Los
procedimientos
percutáneos
deben
indicarse
en
pacientes
de
alto
riesgo
o
inoperables.
Pero
hay
que
tener
en
cuenta
que
las definiciones de
«
alto
riesgo quirúrgico
»
y
«
paciente
inoperable
»
no están perfectamente
acotadas y están muy
influenciadas por
la
experiencia del cirujano y centro hospitalario. Las escalas de
riesgo
más
comunes
(Euroscore,
STS,
etc.)
deben
utilizarse
en
combina-
ción
con
otros
factores,
como
la
fragilidad
o
la
presencia
de
aorta
en porcelana
(documento de
consenso VARC-2)
3
. Hay
que
insistir
en
el hecho de que
las
escalas de
riesgo deben
considerarse
siem-
pre
como una herramienta orientativa en
la
toma de decisiones en
el
paciente
individual.
En
ningún
caso
pueden
sustituir
el
criterio
clínico y el
sentido
común aplicado en
situaciones
concretas.
En
ausencia de guías
clínicas, un
abordaje
individualizado para
cada
paciente
es
lo más
adecuado
para
basar
las
decisiones
del
«
Heart
Team
»
.
Los
potenciales
beneficios
de
este
abordaje multi-
disciplinar en equipo deben
ser evaluados de
forma objetiva en un
futuro próximo.
Recomendaciones para
la evaluación diagnóstica
Un
análisis
ecocardiográfico
minucioso,
especialmente
mediante ecocardiografía
transesofágica, es necesario para:
–
cuantificar el grado de
insuficiencia mitral
(
tabla 1
,
fig. 1
);
–
determinar anatómicamente
la posibilidad de reparación quirúr-
gica o percutánea, y
–
demostrar
la
presencia
de
trombo
en
ventrículo
o
aurícula
izquierda
o
de
endocarditis
activa
que
pueda
contraindicar
la
intervención o
indicar un abordaje alternativo.
Según
el
tipo
de
insuficiencia mitral,
primaria
o
secundaria,
se
deben hacer
las
siguientes
recomendaciones.
En pacientes
con
insuficiencia mitral primaria
candidatos para
cirugía,
se
deben
estudiar
cuidadosamente
todos
los
segmentos
valvulares
para
describir
minuciosamente
la
lesión
valvular,
su
localización exacta y
la presencia de
calcificación del anillo.
En
caso
de
insuficiencia
mitral
secundaria,
el
estudio
eco-
cardiográfico
debe
centrarse
también
en
el
ventrículo
izquierdo
(volumen,
fracción
de
eyección
e
índice
de
esfericidad)
y
en
la
distorsión
de
la
geometría
valvular
(área
de
tenting,
altura
de
coaptación,
ángulos
de
los
velos
y
distancia
interpapilar).
Se
han
descrito
varios predictores de
recidiva de
insuficiencia mitral
tras
la
anuloplastia
sobrecorrectora
(
tabla
2
,
figs.
2
y
3
)
y
su
presen-
cia
puede
recomendar
la
sustitución
valvular
como
una
solución
más
duradera.
En
este
punto,
debemos
insistir
en
la necesidad
de
asociar
a
la
anuloplastia
otras
técnicas
quirúrgicas
que
permitan
Tabla 1
Criterios ecocardiográficos para
la definición de
insuficiencia mitral
severa
Cualitativos
Morfología valvular prolapso velo/rotura de
cuerdas o músculo papilar
Chorro
regurgitante
central grande o excéntrico
con efecto
coanda,
llegando
a
la pared posterior de
la aurícula
izquierda
Se˜nal Doppler
continuo del
chorro
regurgitante denso/triangular
Zona de flujo
convergente grande
a
Semicuantitativos
Vena
contracta
(mm)
≥
7
(> 8
si biplano)
b
Flujo venas pulmonares
reversión
sistólica
Flujo
transmitral onda E dominante
≥
1,5 m/s
c
TVI mitral/TVI aórtica
≥
1,4
Cuantitativos
ORE
(mm
2
)
≥
40
(primaria),
≥
20
(secundaria)
Volumen
regurgitante
(ml/lat)
≥
60
(primaria),
≥
30
(secundaria)
Dilatación de
cavidad
cardíaca, ventrículo
izquierdo y aurícula
izquierda
ORE: orificio
regurgitante efectivo; TVI:
integral
tiempo-velocidad.
a
Límite Nyquist 50-60
cm/s.
b
Media entre plano apical de 2 y 4
cámaras.
c
En
ausencia
de
estenosis mitral
u
otras
causas
de
presión
auricular
izquierda
elevada.
Tabla 2
Predictores
ecocardiográficos
de
reparación
no
exitosa
o
de
insuficiencia mitral
recurrente
tras anuloplastia
sobrecorrectora en
la
insuficiencia mitral
secundaria
Altura de
coaptación > 1 cm
Área de
tenting en
sístole > 2,5 cm
2
Ángulo de velo posterior > 45
◦
Ángulo distal de velo anterior > 25
◦
Diámetro
telediastólico del VI > 65mm
Diámetro
telesistólico del VI > 51 mm
Distancia
interpapilar
telesistólica > 20mm
Índice de esfericidad en
sístole > 0,7
VI: ventrículo
izquierdo.