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R. García
Fuster
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:91–97
Figura3.
TACcardíacaenunpacienteconinsuficienciamitralsecundaria.A)Estudio
de
la
geometría
del
aparato
subvalvular:
distancia
anulopapilar
e
interpapilar.
B)
Estudio de
la altura de
«
tenting
»
.
o en
caso de
imposibilidad de anuloplastia,
la
libertad de
reope-
ración a 10 y 20 a˜nos es mayor del 90 y el 80%,
respectivamente.
Los
resultados
quirúrgicos
dependen
de
la
situación
clínica
preoperatoria,
del mecanismo
de
la
insuficiencia,
de
la
técnica
de
reparación
y de
la
experiencia del
centro
y
cirujano. Centros
con
alta
experiencia
logran
una mortalidad
hospitalaria menor
del
1%, una muy
baja
tasa de
eventos
adversos mayores
y unos
buenos
resultados
a
largo
plazo.
Los
pacientes
deben
ser
remi-
tidos
a
los mismos
para maximizar
las
probabilidades
de
una
reparación duradera
(especialmente
si
se adopta una política de
reparación
temprana). La supervivencia a
largo plazo y
la calidad
de
vida
de
los
pacientes
sometidos
a
una
reparación
valvular
a
tiempo es equiparable a
la de
la población general. Por el contra-
rio,
la supervivencia tardía se reduce si
la reparación se realiza en
pacientes
con
insuficiencia
cardíaca,
baja
fracción
de
eyección,
hipertensión pulmonar o fibrilación auricular. En este sentido es
de
vital
importancia
la
formación
continuada
y
la
puesta
al
día
de
los
facultativos
que
van
a
establecer
el
primer
contacto
con
estos pacientes. El diagnóstico precoz y
la
remisión
temprana de
los mismos
a
centros
con
experiencia
para
una
valoración
qui-
rúrgica
a
tiempo
son
elementos
clave para
obtener
los mejores
resultados.
3.
Tratamiento
percutáneo.
Distintos
dispositivos mitrales
trans-
catéter
están
siendo
estudiados,
pero
es
el Mitra-clip
(Abbott
Vascular,
CA,
EE. UU.),
aceptado
en
pacientes
con
insuficiencia
mitral
severa de
alto
riesgo o
inoperables y
con
criterios
anató-
micos
favorables,
el
único
ampliamente
difundido,
con más
de
30.000
implantes en
todo el mundo
5
. Su empleo es
seguro en
la
insuficiencia mitral degenerativa,
con bajas
tasas de mortalidad
periprocedimiento o en
los primeros 30 días, baja
incidencia de
complicaciones
(ictus,
sangrado,
taponamiento
o
necesidad
de
Tabla 5
Resumen de
recomendaciones de
tratamiento en
la
insuficiencia mitral primaria
La
cirugía de
reparación valvular es
la primera opción de
tratamiento en
la
insuficiencia mitral primaria
con una baja mortalidad operatoria y una
eficacia y durabilidad óptimas en
centros de alto volumen
La
reparación percutánea es una alternativa en pacientes
sintomáticos de alto
riesgo o
inoperables.
La mortalidad
temprana posprocedimiento en este
subgrupo de alto
riesgo ha
sido elevada
(hasta un 9%) y > 50% de
los pacientes
han presentado
insuficiencia mitral
residual o
recurrente
≥
2/4 al a˜no
Se
requieren estudios aleatorizados bien dise˜nados para establecer
la mejor
opción
terapéutica en este
subgrupo de alto
riesgo
reanimación
cardiopulmonar)
y
corta
estancia
hospitalaria.
La
supervivencia
al
a˜no
es
del
80%,
reflejando
la
edad
avanzada
y
la
alta
comorbilidad de
la población
tratada.
La
estenosis mitral
posprocedimiento es muy
rara y
la
tasa de desprendimiento del
clip
es
inferior
al
2%.
La
tasa
de
éxito
inmediato
(insuficiencia
mitral final de gradomenor o igual a 2) es del 80-85% ymantenida
al a˜no y a
los 4 a˜nos del
seguimiento.
4.
Comparación
de
la
cirugía
y
el
tratamiento
percutáneo.
En
el
estudio
EVEREST
II,
279
pacientes
con
insuficiencia mitral
de
grado
3-4
fueron
aleatorizados
2:1
para
mitra-clip
o
cirugía
(reparación
o
recambio).
La
mayoría
tenía
una
insuficiencia
mitral
degenerativa,
relativo
bajo
riesgo
y
disfunción
ventricu-
lar
izquierda moderada,
y
tenía
criterios
estrictos
de
inclusión
basados
en
el
tama˜no
y
la
función
ventricular,
y
en
la
anatomía
valvular. La reparación percutánea se asoció a una mayor
tasa de
insuficiencia mitral con necesidad de nueva cirugía (20,4 vs. 2,2%
en el primer a˜no; 24,8 vs. 5,5% a
los 4 a˜nos, ambos con p < 0,001)
y
una
eficacia
reducida
definida
como
libertad
de muerte,
de
cirugía
por
disfunción
valvular
o
insuficiencia mitral
de
grado
3-4
(55
vs.
73%,
p = 0,007,
al
a˜no
y
40
vs.
53%,
p = 0,07,
a
los
4
a˜nos).
La evidencia obtenida en el estudio de una mayor
seguri-
dad con el empleo de mitra-clip se debió a una mayor necesidad
de
transfusión en
los pacientes del grupo quirúrgico.
Hay que destacar que
los pacientes del EVEREST
II son diferentes
de
los habitualmente tratados en Europa a día de hoy,
los cuales sue-
len
tener
insuficiencia mitral
secundaria, disfunción o
remodelado
ventricular
severo,
insuficiencia
cardíaca,
comorbilidad múltiple y
mayor
riesgo
quirúrgico.
Además,
los
resultados
se
refieren
a
la
etapa
inicial
de
implantación
del procedimiento
y
los
centros
con
gran volumen están experimentando una progresiva mejoría de
los
resultados.
La
tabla 5
recoge un
resumen de estas
recomendaciones.
Insuficiencia mitral
secundaria
1.
Tratamiento médico. Este
tratamiento
(IECA, betabloqueantes e
inhibidores
de
la
aldosterona)
es mandatorio
en
pacientes
con
insuficiencia mitral
secundaria.
Los diuréticos pueden
ser nece-
sarios
en
caso
de
sobrecarga
de
volumen
y
los
vasodilatadores
pueden
ser
útiles
en
caso
de
descompensación
hemodinámica
aguda.
La
terapia de
resincronización
cardíaca puede
ser
consi-
derada en
candidatos apropiados.
2.
Cirugía. El mejor
tratamiento quirúrgico para
este
tipo de
insu-
ficiencia mitral
continua
siendo
controvertido.
La
anuloplastia
sobrecorrectora
para
restaurar
la
coaptación
y
lograr
una
vál-
vula
competente
es
el
procedimiento
de
referencia
y
puede
realizarse
con
un
riesgo
perioperatorio
aceptable
en
pacientes
bien
seleccionados,
con
insuficiencia mitral
secundaria
y
fun-
ción
ventricular
reducida.
Un
«
tethering
»
severo
de
los
velos
puede
favorecer
el
fallo
de
la
reparación
y
la
recurrencia
de
la
insuficiencia mitral.
Técnicas
complementarias
para mejorar
la
durabilidad
(resección de cuerdas secundarias,
resuspensión del
papilar posteromedial, plicatura del
infarto,
reaproximación de