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R. García
Fuster
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:91–97
95
papilares
o
restauración
ventricular
posterior)
han
sido
descri-
tas por peque˜nos estudios observacionales y no aleatorizados. La
anuloplastia
sobrecorrectora ha
sido
recientemente
comparada
con
el
recambio
valvular
con
conservación
del
aparato
subval-
vular
en un
estudio
aleatorizado
de
pacientes
con
insuficiencia
mitral secundaria de origen
isquémico
6
. No mostró ventajas res-
pecto al
índice de volumen
telesistólico del ventrículo
izquierdo
o beneficios en
la mortalidad en el primer a˜no. Pero este estudio
no
tenía el
suficiente poder estadístico para analizar este último
evento e incluía pacientes conpredictores preoperatorios de fallo
de
la
reparación
valvular.
Por
tanto,
se
precisa
de
nuevos
estu-
dios que determinen si pacientes seleccionados con
insuficiencia
mitral secundaria pueden beneficiarse de
la
reparación valvular.
Además, ningún estudio ha demostrado un beneficio en
la super-
vivencia,
comparado
con
el
tratamiento médico,
lo
que
iría
en
contra de
indicar
la cirugía en pacientes asintomáticos y
supone
una decisión compleja en pacientes de alto
riesgo. La
recidiva de
la
insuficiencia mitral es
la principal desventaja, que puede, a
su
vez, explicar
la
falta de beneficio observado en
la
supervivencia.
Se
han
identificado
varios
predictores
de
recidiva
de
la
insufi-
ciencia mitral y deberían
ser
considerados en
la
selección de
los
pacientes
(
tabla 2
).
3.
Tratamiento percutáneo. La
insuficiencia mitral
secundaria es
la
indicación actual más
frecuente para este tratamiento, represen-
tando el 65-75% de
los pacientes. El
registro ACCESS-EU
7
enroló
a
393
pacientes
con
insuficiencia mitral
secundaria,
disfunción
ventricular
severa e
insuficiencia
cardíaca,
siendo
la mortalidad
del
3%
a
los
30
días
y
del
17%
al
a˜no,
con
complicaciones
sig-
nificativas
(ictus,
reanimación cardiopulmonar y
taponamiento)
en
el
1-2%
de
los
pacientes.
La
eficacia
fue
similar
a
la
obser-
vada
previamente
en
la
insuficiencia mitral
degenerativa
con
tasas
de
insuficiencia mitral
residual
de
grado
3-4
en
el
8
y
el
22%
al
alta
y
a
los
12 meses
de
seguimiento,
respectivamente.
La mayoría
(69%)
se
encontraba
en
grado
funcional NYHA
I-II
a
los
12 meses,
con
regresión
del
remodelado
ventricular
y
auri-
cular, pero
insuficiencia mitral grado 2 + residual
en
casi
el 50%.
Similares
resultados han
sido descritos en otras
series.
4.
Comparación de
la
cirugía y el
tratamiento percutáneo.
La
com-
paración
de
ambas
estrategias
es
difícil
porque
los
pacientes
tratados
son
significativamente diferentes. Un peque˜no
estudio
no aleatorizado
8
mostró una mayor eficacia de
la
cirugía
(libres
de
insuficiencia mitral
≥
3 + al
a˜no
del
94
vs.
el
79%,
p = 0,01).
Por
el
contrario,
un
análisis
post
hoc
del
estudio
EVEREST
II
9
demostró
la
equivalencia de
ambos
tratamientos.
Sin
embargo,
en
ausencia
de
un
grupo
control
con
tratamiento médico,
es
imposible
determinar
si
alguno
de
los
tratamientos
tiene
un
impacto positivo en
la
supervivencia. Se precisan estudios alea-
torizados para
clarificar esta
cuestión.
Es necesario
rese˜nar que
la cirugía
tras un
tratamiento percutá-
neo
fallido
puede
ser
compleja
debido
a
la
cicatrización
y fibrosis
inducida
por
el
clip. Mientras
que
este
evento
puede
ser
acepta-
ble en pacientes de alto
riesgo
con
insuficiencia mitral
secundaria,
no es así en pacientes de bajo
riesgo
con
insuficiencia primaria. En
estos últimos,
el
tratamiento percutáneo no debe
ser
considerado
como el más adecuado.
La
tabla 6
recoge un
resumen de estas
recomendaciones.
Recomendaciones para el
seguimiento posterior y
evaluación de
los
resultados
La comparación directa del
tratamiento quirúrgico y el percutá-
neo no es posible ya que ambos se emplean como complementarios
y no como
tratamientos alternativos en diferentes poblaciones. Los
Tabla 6
Resumen de
recomendaciones de
tratamiento en
la
insuficiencia mitral
secundaria
El
tratamiento médico óptimo es mandatorio
El papel de
la
cirugía es
controvertido, particularmente
cuando
la
revascularización
concomitante no es una opción,
teniendo una mortalidad
operatoria
significativa, altas
tasas de
recurrencia de
la
insuficiencia mitral y
ausencia de un beneficio probado en
la
supervivencia
El
tratamiento percutáneo es una opción de menor
riesgo para
reducir
los
síntomas e
inducir un
remodelado
inverso, pero
comúnmente
se asocia a
insuficiencia mitral
residual o
recurrente. Es por ello que
solo debería
considerarse
como
complemento a un
tratamiento médico óptimo
(incluyendo
la
terapia de
resincronización,
si es apropiada) en pacientes
sintomáticos,
con
criterios anatómicos
favorables y que han
sido
considerados de alto
riesgo o
inoperables por un
«
Heart Team
»
futuros
estudios
aleatorizados
precisarán
de
un
cuidadoso
dise˜no
e
interpretación a
la hora de
sacar
conclusiones.
Las
principales
recomendaciones
para
el
seguimiento
correcto
de
los pacientes y para una
evaluación
adecuada de
los
resultados
obtenidos
tras el procedimiento
se pueden
resumir en
los
siguien-
tes.
–
Los
resultados
a
evaluar deben
estar
cuidadosamente predefini-
dos.
–
La
definición
de
cada
resultado
y
la
nomenclatura
empleada
deben adherirse a
las
recomendaciones
internacionales.
–
Los
criterios ecocardiográficos específicos deben estar bien defi-
nidos y validados.
–
La
seguridad y
la eficacia del procedimiento deben
ser evaluadas
conjuntamente por
cardiólogos y
cirujanos
cardíacos.
Figura
4.
Imágenes
de
anuloplastia mitral
con
anillo
protésico
tras
la
reparación
valvular. A)
Ecocardiografía
transesofágica bidimensional. B)
Ecocardiografía
tridi-
mensional.