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R. García
Fuster
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:91–97
93
Figura 1.
Evaluación de
la válvulamitral con ecocardiografía tridimensional. A) Eco-
cardiografía
transesofágica
preoperatoria
(plano
a
0
◦
)
ilustrando
la
dilatación
de
la
aurícula
izquierda
y
la
configuración
valvular mitral
(rotura
de
cuerda
en
velo
anterior).
B)
Ecocardiografía
tridimensional
(visión
desde
aurícula
izquierda)
que
demuestra
la
imagen
de
cuerda
rota
en
el
velo
anterior.
C)
Imagen
quirúrgica
que
confirma
la
rotura de
cuerda en el velo anterior.
Tabla 3
Criterios anatómicos de
selección para el
implante de mitra-clip
(EVEREST
II)
Insuficiencia mitral moderada a
severa
(grado 3/4 o
superior)
Patología en
la
zona A2-P2
Longitud de
coaptación
≥
2 mm
Altura de
coaptación < 11 mm
Flail gap < 10 mm
Flail width < 15 mm
Orificio valvular mitral > 4cm
2
Longitud de movilidad del velo > 1
cm
un mejor
control
del
remodelado
ventricular
y
garanticen
unos
mejores
resultados de
la
reparación en estos pacientes.
El
estudio
ecocardiográfico
transesofágico
es
también
esencial
para determinar
la posibilidad de
tratamiento percutáneo. No exis-
ten guías al respecto y
la principal referencia se basa en
los criterios
anatómicos de
inclusión del
estudio EVEREST
II
4
(
tabla 3
).
Se
trata
de
criterios
anatómicos desfavorables para dicho procedimiento y
predicen
su
fracaso o un
resultado
subóptimo
(
tabla 4
).
Recomendaciones para el
tratamiento
Insuficiencia mitral primaria
1.
Tratamiento
médico.
No
existe
ningún
tratamiento
médico
basado
en
la
evidencia
para
pacientes
con
insuficiencia mitral
y
síntomas
mínimos
o
ausentes.
Los
betabloqueantes
y
los
IECA
pueden
paliar
los
síntomas
de
insuficiencia
cardíaca
ya
Figura 2.
Ecocardiografía
transtorácica y TAC cardíaca en paciente con
insuficiencia
mitral
secundaria:
estudio del
«
tethering
»
valvular. A)
Imagen de
«
tethering
»
de
la
válvula mitral.
B)
Chorro
de
regurgitación
posterior
por
restricción más marcada
del
velo
posterior.
C)
Estudio
de
la
altura
y
área
de
«
tenting
»
de
la
válvula mitral
mediante TAC.
Tabla 4
Condiciones anatómicas desfavorables para
reparación percutánea
Lesiones
comisurales
Velo posterior
corto
Tethering asimétrico
severo
Calcificación en
la
zona de
implante del
clip
Calcificación anular
severa
Hendidura
Dilatación anular
severa
Remodelado
severo del ventrículo
izquierdo
Gran extensión
intercomisural
(> 50%) del
chorro de
regurgitación
Degeneración mixomatosa
severa
con prolapso multisegmentario
establecida,
pero
no
deben
usarse
para
posponer
la
necesidad
de
intervención.
2.
Cirugía.
La
reparación
valvular
es
el
tratamiento de
elección
en
la
insuficiencia mitral degenerativa severa y ofrece claras venta-
jas
respecto
a
la
sustitución
valvular.
Sus
principales
objetivos
son:
restituir
la
movilidad
fisiológica
de
los
velos,
conseguir
una
superficie
de
coaptación
adecuada
y
estabilizar
el
ani-
llo
dejando
un
orificio mitral
adecuado.
Todos
estos
objetivos
pueden
lograrse
usando
una
diversidad
de
técnicas
aisladas
o
combinadas
de
acuerdo
con
el
tipo
y
localización
de
la
lesión:
resección
de
velo,
implante
de
neocuerdas,
transposición
de
cuerdas,
técnica
de
Alfieri
y
anuloplastia
con
anillo
o
banda.
Actualmente, más del 95% de
las
lesiones degenerativas valvula-
res pueden ser reparadas satisfactoriamente en centros expertos.
Aunque el riesgo de
fracaso de
la reparación aumenta en pacien-
tes con prolapso del velo anterior o de ambos velos, en pacientes
con enfermedadmixomatosa avanzada o con calcificación anular