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R. García
Fuster
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:91–97
–
La
seguridad
tiene
un
papel
relevante
en
la
elección
de
una
estrategia
quirúrgica
o
percutánea.
Los
resultados
clínicos más
importantes deben emplearse para
comparar ambas estrategias.
–
La calidad de vida referida por
los pacientes debe ser
incorporada
a
los otros
resultados
clínicos evaluados
rutinariamente.
–
Los
componentes
de
cada
resultado
a
evaluar
o
«
end-points
»
deben estar relacionados y ser de una
importancia clínica similar.
–
Las
complicaciones
específicas de
cada procedimiento no deben
ser
usadas
cuando
sus
implicaciones
clínicas
no
son
claras.
Por
ejemplo,
el
estudio
EVEREST
II
indicó
la
superioridad
del
trata-
miento
percutáneo
al
tener
una menor
tasa
transfusional
que
el
tratamiento
quirúrgico.
Aunque
la
necesidad
de
transfusión
puede
ser
un marcador
de
resultados
clínicos
adversos,
en
sí
misma
y
de
forma
aislada,
no
puede
ser
empleada
como
varia-
ble
para
determinar
la
superioridad
de
un
procedimiento
sobre
el otro.
–
La eficacia debe ser determinada en un seguimiento a
largo plazo
predefinido, ya que lamayoría de las recurrencias de la insuficien-
ciamitral ocurre durante el primer a˜no y, por tanto,
los resultados
iniciales deben
ser
interpretados
con precaución.
–
El
objetivo
de
la
reparación
valvular
debe
estar
bien
definido
con
la
obtención
de
un
resultado
consistente.
Por
ejemplo,
la
insuficiencia mitral
residual grado 2 no
es
considerada
como un
resultado óptimo
tras
la
reparación quirúrgica, pero
sí
suele
cla-
sificarse como
satisfactorio
tras un procedimiento percutáneo
(a
pesar de
su
impacto pronóstico negativo).
–
Peque˜nos cambios del volumen regurgitante valvular o de
la
frac-
ción
de
eyección
tampoco
deben
ser
usados
para
demostrar
la
Figura 5.
Ecocardiografía tridimensional pre y posquirúrgica valorando
la superficie
de
coaptación de
ambos velos. A) Prolapso de velo
anterior
con
falta de
coaptación
de ambos velos. B) Restauración de
la superficie de coaptación
tras
la reparación con
neocuerdas
remodelando el velo anterior. C) Morfología de
los velos y
su
superficie
de
coaptación
(visión desde el ventrículo
izquierdo).
superioridad
de
un
determinado
tratamiento. No
existen
datos
para demostrar
su
impacto en
la evolución
clínica.
Perspectivas
futuras
Los
diversos
procedimientos
percutáneos
pueden
permitir
la
reparación
o
el
recambio
valvular mitral
a
corazón
latiendo,
en
condiciones más
fisiológicas,
sin
necesidad
de
circulación
extra-
corpórea.
Más
allá
del
mitra-clip,
el
implante
transcatéter
de
neocuerdas
o
la
anuloplastia
indirecta
(dispositivos
implantados
en seno coronario,
remodelado anular con
radiofrecuencia y dispo-
sitivos de
«
cinching
»
o cerclaje del anillo) se encuentran en distintas
fases de desarrollo. No existe un equivalente quirúrgico para estas
técnicas
y
su
eficacia debe
ser
validada.
Por
el
contrario,
la
anulo-
plastia percutánea directa
reproduce
la
técnica quirúrgica y puede
conseguirse con una plicatura del anillo o con el
implante de sutura
u otro material de
soporte de
comisura a
comisura.
Las
técnicas de
recambio valvular mitral percutáneo están pro-
gresando
y
precisan
de
un
sistema
adecuado
de
acceso
vascular,
navegación
e
implante,
con
un
anclaje
seguro,
evitando
la
obs-
trucción
del
tracto
de
salida
del
ventrículo
izquierdo
o
la
fuga
perivalvular,
logrando además una durabilidad adecuada.
La ecocardiografía
tridimensional,
las
técnicas de
fusión de
ima-
gen
y
la
creación de modelos
computarizados permitirán
guiar de
forma eficiente
la selección de dispositivos y garantizar
la eficacia y
la seguridad del procedimiento
(
figs. 4 y 5
).
Igualmente, el adiestra-
miento por parte de especialistas expertos asegurará una selección
apropiada de
los pacientes,
la adquisición de habilidades
técnicas y
la mejora del manejo perioperatorio.
Todo
este
creciente
desarrollo
tecnológico
de
procedimientos
percutáneos
y
de
técnicas
avanzadas
de
imagen
precisará
de
una
regulación adecuada.
Conclusiones
–
Podemos
concluir que
la
reparación
valvular mitral
es
el proce-
dimiento
terapéutico
de
referencia
en
la
insuficiencia
valvular
mitral
primaria.
Si
se
realiza
por
un
equipo
experimentado,
en
el momento más adecuado y cuando
las posibilidades de
repara-
ción son altas, permite obtener
los mejores resultados y ofrecer al
paciente unas expectativas de vida similares a
las de
la población
normal.
Los
procedimientos
de
tratamiento
percutáneo
están
experimentando
un
gran
desarrollo
tecnológico,
pero
en
este
contexto
deben
ser
reservados
para
los
pacientes
sintomáticos
de
alto
riesgo
o
inoperables.
El
abordaje multidisciplinar
en
la
selección y el desarrollo de ambos
tipos de
tratamiento es
lo más
aconsejable.
Los
centros
con mayor
volumen,
experiencia
y que
disponen de un
«
Heart Team
»
operativo
están
en disposición de
obtener
los mejores
resultados.
–
Por
otra
parte,
la
elección
del mejor
tratamiento
en
la
insufi-
ciencia mitral
secundaria
es más
controvertida.
La
reparación
quirúrgica
puede mejorar
los
síntomas
y
la
calidad
de
vida,
y
revertir
el
remodelado
ventricular
de
pacientes
seleccionados.
La
anuloplastia
sobrecorrectora aislada ofrece
resultados menos
óptimos
en
caso de dilatación
ventricular
severa
y
cuando
exis-
ten
predictores
de
insuficiencia mitral
residual
o
recurrente.
La
adición
de
técnicas
complementarias
a
la misma
podría mejo-
rar
los
resultados de
la
reparación, de
lo
contrario,
la
sustitución
valvular mitral
con
preservación
del
aparato
subvalvular
puede
ser preferible. El empleo de
técnicas percutáneas en este
tipo de
insuficiencia mitral
es una
opción de bajo
riesgo para
reducir
la
sintomatología
e
inducir
un
remodelado
inverso
del
ventrículo
izquierdo,
pero
se
asocia
frecuentemente
a
insuficiencia mitral
residual o recurrente con posible repercusión pronóstica. Por este
motivo, este procedimiento debe aplicarse de
forma
selectiva en