53 / 68
A. García-Valentín, E. Bernabeu
/ Cir Cardiov. 2016;
23(2)
:98–100
99
picos
hipertensivos.
La
rotura
suele
producirse
en
las
proximi-
dades
de
la
puerta
de
entrada,
en
el
caso
de
la
disección
tipo B
en el
tercio proximal de
la aorta
torácica descendente, que es el
lugar más habitual donde
se
localiza
la puerta de entrada.
b) Malperfusión:
es
un
cuadro
de
isquemia
de
uno
o
varios
terri-
torios
(vísceras
abdominales,
extremidades, médula
espinal,
o
un
sumatorio
de
todas
ellas).
Es
una
complicación
infrecuente
debido a
la habitual
formación de
reentradas que
compensan el
flujo
entre
ambas
luces
aórticas.
Los mecanismos fisiopatológi-
cos
de
la malperfusión
son
diversos,
siendo
los más
frecuentes
los
siguientes:
a.
Extensión de
la disección hacia
las
ramas de
la aorta.
b.
Obstrucción
dinámica
de
la
luz
verdadera
por
la
expansión
sistólica
de
la
luz
falsa,
que
estenosa
la
salida
de
las
ramas
arteriales generando
isquemia de
los
territorios afectados.
c.
Obstrucción
estática
por
invaginación
del
colgajo
íntimo-
medial en
la
luz del vaso afectado.
d.
Trombosis
local de
las
luces.
e.
Combinaciones de
los mecanismos previos.
c)
Hipertensión
arterial
o
dolor
incontrolables:
la
trascendencia
clínica
del
dolor
e
hipertensión
arterial
no
controlable,
ya
que
pueden
ser
causa
y
consecuencia
de
progresión
de
la
disección
de
aorta
y,
en
ocasiones,
indicar
un
tratamiento
quirúrgico
o
normalmente endovascular. Este punto se desarrolla convenien-
temente en
su artículo
correspondiente.
Estos cuadros pueden aparecer de
forma aguda o progresiva con
el avance de
la disección a
lo
largo del tiempo. Su aparición se asocia
a
una
elevada mortalidad,
y
en muchas
ocasiones
se
produce
un
importante retraso diagnóstico que demora
la actuación quirúrgica,
por
lo que el
índice de
sospecha
clínica ha de
ser muy alto.
Diagnóstico de
las
complicaciones de
la disección de aorta
tipo B
Tal
y
como
se
indicaba,
es
crucial
un minucioso
control
de
las
constantes
vitales, diuréticos
y
condición
general de
los pacientes
que presentan una disección de aorta tipo B, por
lo que el
ingreso en
una unidad de
críticos o
cuidados
intermedios
con monitorización
es
recomendable
1
. Las complicaciones derivadas de
la disección de
aorta
tipo
B
requieren
un
importante
seguimiento
y
atención
por
parte del equipo médico,
junto
con un
índice de
sospecha elevado.
A
continuación
se
exponen
las manifestaciones
clínicas y
explora-
ciones diagnósticas más apropiadas para el diagnóstico de cada una
de
las
complicaciones descritas
2–4
.
a)
Rotura:
la rotura de
la
falsa
luz se presenta clínicamente con sig-
nos
y
síntomas de hemorragia.
La
aparición de dolor
torácico o
dorsal
brusco,
síncope,
taquicardia,
hipotensión,
semiología
de
bajo gasto o anemización, debe hacernos
sospechar
la aparición
de
esta
complicación
y
proceder
a
la
realización
de
explora-
ciones
complementarias.
Algunos
de
estos
signos
y
síntomas
pueden deberse a otras circunstancias
(taquicardia por el dolor,
anemización
por
hemodilución,
hipotensión
por
tratamiento
antihipertensivo
excesivo
.
.
.
),
por
lo
que
es
necesario
realizar
un
juicioso
análisis
clínico
de
la
situación
global
del
paciente.
También existen otros signos y síntomas clínicos derivados de
la
extravasación de sangre a
los distintos compartimentos corpora-
les
(hemotórax, hemomediastino, hemorragia
retroperitoneal),
que pueden
crear disnea
o
compresión de
otras
estructuras.
Es
importante
indicar
que
no
todos
los
derrames
pleurales
impli-
can
rotura de
la
falsa
luz
aórtica, ya que pueden producirse por
fenómenos
inflamatorios
locales. Otra
forma
de manifestación
es
la
aparición de
fístulas
aorto-intestinales,
aorto-esofágicas
o
aorto-bronquiales
(hemorragias digestivas
o hemoptisis,
gene-
ralmente masivas y de pronóstico
infausto).
La herramienta diagnóstica de elección es
la TAC con contraste,
que nos permitirá comprobar
la existencia de derrames o hema-
tomas,
y
además
apreciar
la
extravasación de
contraste
en
fase
arterial a
través del punto de
rotura de
la aorta.
b) Malperfusión:
las
manifestaciones
clínicas
del
síndrome
de malperfusión
son
tan
amplias
y
variadas
como
la
cantidad
de
órganos
que
pueden
verse
afectados.
La
isquemia
visceral
puede manifestarse
en
forma
de
hepatitis
isquémica,
pancrea-
titis
aguda,
insuficiencia
renal
aguda,
hipertensión
refractaria
o
infarto
intestinal
a
distintos
niveles
(isquemia mesentérica
o
colitis
isquémica). Las
isquemias agudas de
las extremidades
se
manifiestan
con dolor, palidez o
cianosis, parestesias,
anestesia
o parálisis con
infarto muscular,
según
los mecanismos de com-
pensación
en
cada
paciente
y
la
velocidad
de
instauración
del
cuadro.
La
aparición de paraplejia
obedece
a
la
afectación
bila-
teral de
las ramas
intercostales, que provocan
isquemiamedular.
También
en
este
caso
la
TAC
con
contraste
es
la
herramienta
diagnóstica más útil y
rápida en nuestro medio. Nos permite apre-
ciar
la afectación de
las distintas ramas de
la aorta por
la progresión
de la disección y la captaciónde contraste en fase arterial por los dis-
tintos órganos. En caso de que
la TAC no
sea definitiva, puede estar
indicada
la
realización
de
una
arteriografía
diagnóstica,
que
ade-
más podría ser empleada para
tratamiento endovascular mediante
colocación de endoprótesis para sellar
la entrada de
la disección o
la
fenestración del colgajo
intimo-medial. Los estudios de
laboratorio
pueden ser
importantes a
la hora de
revelar
isquemia
renal o
intes-
tinal,
aunque
normalmente
la
aparición
de marcadores
en
sangre
es
tardía
y
no
nos
permiten
una
adecuada
y
temprana
resolución
del
cuadro.
Tratamiento de
las
complicaciones de
la disección de aorta
tipo B
El
tratamiento
inicial de
la disección
tipo B
es
siempre médico,
conmedicación antihipertensiva y analgésica. Es un tema constante
de
controversia
si
el
tratamiento
endovascular
ofrece
una mejor
expectativa de supervivencia a
los pacientes con disección de aorta
tipo B no complicada. Las guías publicadas en 2010 no encontraron
ninguna evidencia en
la
literatura existente hasta esemomento que
refrendase
la
implantación
de
endoprótesis
torácicas,
quedando
como
una
recomendación
de
clase
IIb
con
nivel
de
evidencia
C
1
.
El
primer
ensayo
clínico
aleatorizado
que
comparaba
estos
trata-
miento
fue
INSTEAD, cuyos resultados
iniciales, a uno y dos a˜nos
5–7
no
lograron demostrar mayor
tasa de
supervivencia ni menor
inci-
dencia de eventos
relacionados con
la aorta en el grupo que
recibió
tratamiento endovascular
frente al que recibió
tratamiento médico
óptimo,
aunque
se
apreció mayor
tasa
de
remodelamiento
(desa-
parición de
la
falsa
luz,
estabilización del diámetro
aórtico)
en
los
pacientes
tratados
con
prótesis
torácicas.
Sin
embargo,
el
último
seguimiento
realizado para
los
grupos de
tratamiento
tras 5
a˜nos,
publicados recientemente en el estudio
INSTEAD-XL
8
, comienzan a
mostrar una ventaja estadísticamente
significativa en
términos de
mortalidad a 5 a˜nos para el grupo que recibió tratamientomediante
endoprótesis
torácica
en
la
fase
aguda,
además
de
las
ventajas
ya
conocidas previamente
sobre el
remodelamiento de
la aorta.
Las
herramientas
terapéuticas
quirúrgicas
para
el
tratamiento
de
las complicaciones de
la disección aórtica
tipo B
requieren habi-
tualmente de un enfoque multidisciplinario, siendo
las alternativas
la
cirugía
abierta
y
la
cirugía
endovascular,
y mostrando
cada
téc-
nica diferentes ventajas para
cada
situación.
La
rotura
de
la
falsa
luz
exige
en
la mayoría
de
los
casos
ciru-
gía
abierta,
que
será
desarrollada
en
su
artículo
correspondiente.