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130
E. Martín
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(3)
:125–131
,1400
,1200
,1000
,0800
,0600
,0400
30
40
50
60
70
80
90
ECO: AI
SampEn preop
Figura 2.
Casos sometidos a ablación concomitante de FA según valores de entropía
muestral (SampEn) y diámetro auricular
izquierdo (AI) con sus puntos de corte. Fallo
(puntos rojos) o restauración (puntos verdes) de RS al cierre del seguimiento. El color
de esta figura
solo puede apreciarse en
la versión electrónica del artículo.
Curva COR
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Especificidad
Susceptibilidad
Figura 3.
Curva ROC correspondiente al modelo gráfico SampEn – diámetro auricu-
lar
izquierdo
( fig. 2 ) que muestra
la
capacidad predictiva para
identificar
casos
con
diámetro auricular
izquierdo < 50mm y SampEn < 0,0857
(situados en el
cuadrante
inferior
izquierdo)
con mejores
condiciones
para
permitir
el
restablecimiento
de
ritmo
sinusal postablación. Área bajo
la
curva
(ABC) = 0,893.
ritmo
sinusal postablación. No obstante, el
rango ampliado de gra-
dos de remodelado
incluido en el estudio se
justifica por el objetivo
del mismo
de
profundizar
en
la
relación
entre
los
parámetros
de
remodelado anatómicos y eléctricos,
lo cual
justifica
la variabilidad
incluida en
lamuestra a costa de grabar
los resultados de restableci-
miento de ritmo sinusal. La prevalencia de cardiopatía reumática en
la muestra
seleccionada es elevada en comparación con
resultados
publicados
en
nuestro medi
o 19 .La
enfermedad
valvular
reumá-
tica
ha
sido
reconocida
como
un
factor
adverso
para
el
éxito
de
la ablación de
la FA debido a una
frecuente progresión del
remode-
lado anatómico
(y
seguramente
también eléctrico) en el momento
de
la
ablación
debido
a
la
afectación mitral
por
estenosis
de
larga
evolución y
con
frecuente
asociación
con
alteraciones del
sustrato
miocardio auricular de cicatrización y calcificación parieta
l 10 . En
la
serie
estudiada
se
asocia
a
grados de
remodelado más
avanzados,
particularmente
el
eléctrico,
clínica
aunque
no
estadísticamente
significativos.
La
exclusión
del
apéndice
auricular
izquierdo
sistemática
es
controvertida
y
en
nuestro
estudio
fue
llevada
a
cabo
de
forma
desigual,
influyendo
en
dicha
decisión
la
elevada
tasa
de
reope-
raciones
incluidas
que
limitó
el
abordaje
epicárdico,
preferido
en
nuestra
institución.
El
cierre
endocavitario
con
sutura
se
reservó
para aquellos
casos
con
la
calidad del
tejido auricular
suficiente.
El parámetro
individual que mostró mejor capacidad predictiva
del
éxito
de
la
ablación
quirúrgica
para
el
seguimiento
contem-
plado
en
el
presente
trabajo
fue
el
diámetro
auricular
izquierdo
(ABC = 0,848).
El
modelo
gráfico
bidimensional
mejoró
la
capa-
cidad
predictiva
individual
de
este
parámetro
al
incorporar
la
dimensión eléctrica del remodelado (ABC = 0,893). Así, los pacientes
del
cuadrante
inferior
izquierdo presentaron
condiciones óptimas,
registrándose
los
fallos en aquellos con
remodelado anatómico y/o
eléctrico
por
encima
de
los
puntos
de
corte.
De
igual
forma,
los
pacientes hallados en el cuadrante
superior derecho mostraron
las
peores
condiciones
de
remodelado
para
la
consecución
de
éxito
postablación
de
la
FA.
A
pesar
de
que
la
utilización
del modelo
combinado respecto del diámetro auricular
izquierdo aislado
incre-
menta
la
capacidad
predictiva
de
forma
limitada,
consideramos
dicha diferencia
relevante
en
aras de optimizar
la
selección de
los
pacientes
sometidos
a
ablación. Asimismo,
al obtenerse
SampEn
a
partir
de
un
estudio
preoperatorio
no
invasivo,
podría
integrarse
su determinación de
forma
regular
en
la práctica
clínica
cotidiana
realizando el registro
inicial conjuntamente con el resto de estudios
preoperatorios, e
incluso automatizarse
su obtención por
sistemas
informáticos
a partir de un
simple
registro de ECG digital. A pesar
de
disponerse
de
la
tecnología
necesaria
para
tal
fin,
son
diferen-
tes
los
sistemas
que
deben
implicarse
en
los
diferentes
pasos
del
análisis
lo cual,
junto a
la
falta de automatización en algunos pasos
como
el
reconocimiento
correcto de
los
complejos QRST
y
su
can-
celación para
el
aislamiento de
la
actividad
eléctrica
auricular,
así
como
la obtención de
la onda auricular principal a partir de
la
cual
obtener
los diferentes parámetros de organización de
se˜nal, queda
limitada
aun hoy
su
extensión
a
la práctica
clínica. No
obstante
la
metodología
empleada
es
reproducible,
y
podría
convertirse
una
herramienta
futura no
invasiva para
la
toma de decisiones en cam-
pos
como
la
ablación
quirúrgica
o
percutánea
y
la
cardioversión
eléctrica.
Otros
autores
han
propuesto
parámetros
de
organización
de
se˜nal
eléctrica
auricular
diferentes
de
SampEn,
con
buenas
capa-
cidades predictivas del éxito de
restablecimiento del
ritmo
sinusal
tras
ablación quirúrgica
como
la
frecuencia
auricular dominante y
la potencia de
las
ondas
f
(fWP)
relacionada
con
la
amplitud de
la
se˜nal eléctric
a 20,21 .El estudio asume
las siguientes
limitaciones. Primero, el
tama˜no
de
la muestra estudiada es
limitado, en relación con
lo elaborado de
la obtención del
registro ECG y
su
análisis preoperatorio y el volu-
men
de
actividad
quirúrgica
en
nuestro medio.
No
obstante,
las
series
comunicadas
en
la
literatura
también
presentan
limitadas
series
de
pacientes
debido
a
la
elevada
especificidad
del
proce-
dimiento.
Segundo,
la metodología
del
protocolo
de
seguimiento
ambulatorio, mediante registros clínicos y de ECG puntuales puede
haber
infraestimado
la
tasa
de
recurrencia
postablación. Dándose
importancia al
carácter eficiente y no
invasivo de
los métodos uti-
lizados
para
caracterizar
pre-
y
postoperatoriamente
la
actividad
eléctrica
cardiaca,
no
se
consideró
la
aplicación
de
sistemas
de
registro
continuo
implantables.
La
discriminación
ofrecida por un
Holter-ECG, ante
lo dilatado del seguimiento, habría sido asimismo
limitad
a 22 . Tercero,
la
caracterización
del
remodelado
anatómico
fue
realizada
por medio
de
la
determinación
del
diámetro
auri-
cular
izquierdo
anteroposterior
por
ecocardiografía
transtorácica.