Cirugía Cardiovascular

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M.L. PoloLópez et al./ Cir Cardiov. 2016;23(5):220–228 227
magnética como la prueba de imagen de elección para cuanti-
ficar la patología pulmonar y su repercusión sobre el VD, así
como para optimizar las indicaciones quirúrgicas. Como susti-
tuto valvular pulmonar elegimos la bioprótesis porcina con stent
por su excelente duración a medio-largo plazo (normofuncionan
61 de 62 implantadas). Nuestra experiencia es mejor que otras
publicada robablemente por emplear grandes bioprótesis en
lugar de homoinjertos y tener a pacientes mayores respecto a otras
series que incluyen adolescente
Las arritmias son la segunda complicación en frecuencia del
adulto con SF operada siendo más prevalentes a partir de la quinta
década. Generalmente, se trata de taquicardias supraventriculares
originadas por reentrada en el 30% y ventriculares en el 10% de los
pacientes, causando con frecuencia muerte súbita as arritmias
ventriculares se relacionan con las cirugías previas, la anchura del
QRS, el VD hipertrófic la disfunción ventricular. Igualmente,
nuestra experiencia (963 adultos, 23% de ellos son SF) indica que la
disfunción del ventrículo sistémico es el principal factor de riesgo
de muerte súbita durante el seguimient
Mongeon et al. revisan a 474 adultos operados de S obser-
van que tanto la prevalencia de dilatación de raíz aórtica, como de
insuficiencia aórtica moderada o severa, son bajas. La insuficiencia
aórtica significativa sobrecarga de volumen y dilata progresiva-
mente el ventrículo izquierdo, con disfunción en fase final. Influyen
en su fisiopatología el fallo de coaptación central asociado a una
dilatación anular, el prolapso de algún velo e incluso la rotura de
un seno de Valsalva aneurismático. Si la insuficiencia aórtica pre-
cisa cirugía, en seleccionados casos se reparará la válvula, aunque
la mayoría requerirá sustitución por una prótesis mecánica que
garantiza un funcionamiento óptimo y duradero, aunque nece-
sitando anticoagulación indefinida. Cuando existe indicación de
recambiar la raíz aórtica completa con reimplante coronari
empleamos la técnica de Bentall-DeBono si también hay que susti-
tuir la válvula aórtica y, excepcionalmente, conservamos la válvula
según la técnica de David. En los pacientes con aorta ascendente
aneurismática (diámetro mayor de 55mm) y raíz aórtica no pato-
lógica suele bastar con el implante de un tubo supracoronario.
Nuestra experiencia confirma que la patología aórtica en las
reoperaciones de adultos con SF operada es poco frecuente, afec-
tando al 5% de los pacientes seguidos en nuestras consultas. Dentro
de estas reoperaciones, afectan a la válvula aórtica el 18,9% y el
síndrome aórtico agudo es excepcional (1,1%). La mayoría de los
pacientes recibieron una prótesis mecánica bivalva y en 4 de ellos
también sustituimos la aorta ascendente. Dos de los 4 pacientes
fallecidos hospitalariamente asociaban patología aórtica: aunque
con estos escasos números no alcancemos significación estadística,
la patología aórtica parece aumentar su riesgo quirúrgico, puesto
que precisaron técnicas quirúrgicas más complejas que prolonga-
ron los tiempos de circulación extracorpórea y de pinzado aórtico.
La insuficiencia tricuspíde aparece hasta en el 30% de los pacien-
tes operados de Fallot y tiene origen multifactorial: la dilatación
anular asociada a la del VD produce mala coaptación de los velos
e insuficiencia central; además, puede existir patología intrínseca
secundaria a velos displásicos, rotos o retraídos por iatrogenia pre-
via, alterando su correcta movilidad. Actuamos sobre esta válvula
si la insuficiencia es moderada o severa, ya que los grados meno-
res se consideran funcionales y mejoran solamente con valvular
la pulmona y siempre antes de que aparezca disfunción del
VD para minimizar los riesgos asociados a la reintervención. La
reparación valvular con anuloplastia suele ser suficiente. En los
raros casos con válvula no reparable, esta será sustituida por una
bioprótesis.
Nuestros resultados en los pacientes con SF y cirugía tricuspídea
asociada son buenos, ya que prácticamente en todos disminuye la
severidad de su insuficiencia y esto se mantiene en el tiempo. El
tipo de anuloplastia fue decisión individualizada del cirujano y no
encontramos diferencias significativas entre las distintas técnicas
empleadas.
La presencia de cortocircuitos residuales a nivel auricular o
ventricular puede causar insuficiencia cardíaca congestiva por
hiperaflujo pulmonar y aumento del trabajo cardíaco, embolias
paradójicas o mayor riesgo de endocarditis. Por estos motivos,
aunque el cortocircuito residual no sea la indicación principal de
reintervención del adulto con SF; este debe cerrarse al mismo
tiempo quirúrgico, siendo necesario pinzar la aorta y parar el
corazón. La dificultad técnica aparece con las comunicaciones
interventriculares de localizaciones atípicas, sobre parches pre-
vios calcificados. Una vez visualizados los defectos, se cerrarán
directamente con puntos o parche desde la cavidad cardíaca más
favorable.
Nuestra experiencia reoperando a estos adultos con SF es simi-
lar a la descrita en la literatur las reintervenciones son seguras
con baja MH (4,4%), siendo realizadas por cirujanos especialistas
en cardiopatías congénita xiste una importante morbilidad en
el postoperatorio inmediato (42,5%) que prolonga la hospitaliza-
ción, aunque no suele asociar secuelas tardía La mayoría de
los pacientes presentan insuficiencia o doble lesión pulmonar con
repercusión hemodinámica y VD dilatado. A los 10 a˜nos, sobrevive
el 96% y está libre de reintervención el 91%. Ciertamente, nues-
tras cirugías mejoran su calidad de vida, aunque solo el tiempo nos
contestará si también mejoran su cantidad de vida.
Conclusiones
La SF operada tiene un magnífico pronóstico a largo plazo, aun-
que presenta una importante morbilidad secundaria. Actualmente,
reoperamos al 26% de estos pacientes seguidos en nuestra UCCA,
con resultados equiparables a los centros de referencia internacio-
nales, que son: baja MH, mejoría clínica y reducción volumétrica
del VD.
El implante de una bioprótesis pulmonar es su reoperación más
frecuente, sin MH cuando este es aislado. La clínica es nuestro indi-
cador fundamental para implantar una válvula pulmonar, seguida
de la insuficiencia tricúspide y/o la dilatación del VD progresi-
vas medidas por cardiorresonancia. La bioprótesis pulmonar debe
implantarse antes de que aparezcan disfunción y excesiva dilata-
ción del VD para minimizar la morbilidad hospitalaria. Debemos
individualizar cada caso considerando que la prótesis pulmonar
mejora la clínica y reduce el VD, aunque no siempre mejora su
contractilidad ni podemos asegurar que prolongue la supervivencia
posterior.
La patología aórtica de estos pacientes exige pinzado aórtico y
parada cardíaca, requiere técnicas quirúrgicasmás complejas y aso-
cia una tendencia hacia una mayor morbimortalidad hospitalaria.
La insuficiencia tricúspide suele ser funcional y cuando requiere
cirugía es mejor repararla que interponer una bioprótesis. Tanto la
anuloplastia con anillo protésico como la técnica de de Vega ofrecen
buenos resultados.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para
estainvestigaciónno se han realizado experimentos en seres huma-
nos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han
seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publica-
ción de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el
estudio han recibido información suficiente y han dado su consen-
timiento informado por escrito para participar en dicho estudio.