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E.A. Rodríguez-Caulo
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(5)
:229–233
231
necesidad
de
transfusión
durante
las
primeras
72 h,
número
de
bolsas
de
concentrados
de
hematíes/paciente
transfundidos
y
supervivencia
(log Rank de Mantel-Cox).
Técnica quirúrgica
Todos
los
pacientes
recibieron
el
mismo
tipo
de
anestesia
y
monitorización.
Las
intervenciones
se
realizaron
con
CEC
en
hipotermia
leve
a
34
◦
C,
con
canulación
central
arteriovenosa
y
pinzamiento aórtico estándar, utilizando cardioplejía hemática
fría
(4
◦
C)
intermitente
cada 20 min de manera
anterógrada
y/o
retró-
grada.
En
el
grupo
CC
se
realizó
una
herida
en
piel
de
unos
20 cm,
seguida
de
esternotomía media
completa
de manubrio
a
xifoides,
con
canulación
venosa
en
la
aurícula
derecha
(AD,
cánula
están-
dar de 32
French)
y
arterial
en
aorta. Cardioplejía
anterógrada
y/o
retrógrada,
según
criterio del
cirujano.
En
el
grupo MINI,
la
herida
en
piel
de
unos
8-10 cm
se
realizó
desde el ángulo de Louis esternal en sentido caudal, seguida de una
hemiesternotomía
ampliada
en
«
J
»
desde
la
escotadura
supraes-
ternal hasta
el
cuarto
espacio
intercostal derecho,
con
cuidado de
no
lesionar
el
paquete mamario
del mismo
lado.
La
cardioplejía
fue
siempre
anterógrada
y
la
canulación
venosa
en
AD
(cánula
estándar)
o
cava
superior
(cánula
triple
puerto
de
29
French),
si
la visibilidad era subóptima. Se utilizó
infusión de CO2 en el campo
operatorio
durante
la
CEC
para
facilitar
el
purgado
de
aire
de
las
cavidades
cardíacas al no
tener acceso directo a
los ventrículos. En
todos
los
casos MINI
se
colocaron
palas
externas
de
desfibrilador.
Colocación de
aspirador de
izquierdas
en
vena pulmonar
superior
derecha en
todos
los
casos.
La elección del abordaje
fue
criterio exclusivo de
cada
cirujano,
si
bien
al
final
del
primer
a˜no
todos
los
integrantes
del
servicio
habían
superado
la
curva de
aprendizaje.
La
técnica de
implante y
el
tipo
valvular
no
variaron
entre
grupos.
Los
criterios
de
extuba-
ción, transfusión y tiempo de
ingreso en cuidados
intensivos
fueron
los mismos,
según
el
criterio de
los
anestesistas
encargados de
los
cuidados críticos postoperatorios en
función de
los protocolos hos-
pitalarios.
Resultados
En
la
tabla 1 se
reflejan
las
características
preoperatorias
de
la
totalidad de
la muestra.
El paciente
tipo
fue
varón
en un
55%,
con
sobrepeso,
un
EuroScore medio
de
5,
hipertenso
y
dislipidémico,
con estenosis aórtica
severa, gradiente medio de 50mmHg y grado
funcional
New
York
Heart
Association
III.
Existieron
diferencias
preoperatorias
en
la
presencia
de
enfermedad
pulmonar
obstruc-
tiva crónica
(27% vs. 11%, p = 0,05) y en el valor del gradiente medio
(55
±
13 vs. 47
±
14, p = 0,02), mayores en el grupoMINI. La distribu-
ción por
sexo,
la distribución de
factores de
riesgo
cardiovascular,
así como
la
situación clínica preoperatoria de
los pacientes,
fueron
similares.
Tras
el
emparejamiento
por
puntuación
de
propensión,
no existieron diferencias preoperatorias entre grupos, como puede
apreciarse en
la
tabla 2 .En
la
tabla 3se
exponen
los
resultados
operatorios
de
la
muestra emparejada. Destacamos
la presencia de diferencias esta-
dísticamente
significativas
en
la mediana de
los
tiempos de CEC
e
isquemia. Estos
fueron 15 y 10 min más
largos en el grupo MINI
(89
[75-110] y 74
[64-90] vs. CC 65
[55-73] y 55
[47-63] min,
respecti-
vamente, p < 0.001).
Solo hubo una
reconversión por
visualización
subóptima al
inicio de
la cirugía y se utilizaron enmás del 90% de
los
casos bioprótesis,
sin
existir diferencias
en
cuanto
a
tama˜nos pro-
tésicos
implantados
(21,4
±
0,5mm CC vs. 21,6
±
0,4mm, p = 0,86).
Los
resultados
postoperatorios
se
recogen
en
la
tabla 4 .El
grupo MINI
presentó menor mortalidad
precoz,
pero
sin
alcanzar
Tabla 2
Características preoperatorias
tras emparejamiento
Variable
CC
(40)
MINI
(40)
p-valor
Edad
(a˜nos)
68,2
±
9
68,2
±
9
NS 0,97
Hombres
20
(50%)
22
(55)
NS 0,61
IMC
(kg/m
2
)
29,2
±
4
29
±
5
NS 0,70
EuroScore 1
log
4,9
±
3
4,8
±
3
NS 0,83
HTA
33
(81)
35
(87)
NS 0,53
DM2
14
(35)
16
(40)
NS 0,64
DLP
24
(60)
22
(55)
NS 0,57
EPOC
4
(10)
8
(20)
NS 0,26
Arteriopatía
1
(2,5)
3
(7,5)
NS 0,61
AVC previo
1
(2,5)
2
(5)
NS 1,00
CI
3
(7)
2
(5)
NS 1,00
IRC
4
(10)
5
(12,5)
NS 1,00
Creatinina
(mg/ml)
1
±
0,3
1
±
0,4
NS 0,82
Hemoglobina
(g/dl)
13
±
1,4
12,9
±
1,4
NS 0,76
FEVI
(%)
63
±
11
64
±
10
NS 0,81
G medio
(mmHg)
50
±
14
53
±
13
NS 0,12
NYHA
clase
≥
III
28
(70)
31
(77)
NS 0,31
AVC:
accidente
vascular
cerebral;
CI:
cardiopatía
isquémica;
DLP:
dislipidemia;
DM2:
diabetes mellitus
tipo
2;
EPOC:
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica;
FEVI:
fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; Gmedio: gradiente medio
tran-
saórtico; HTA: hipertensión arterial;
IMC:
índice demasa corporal;
IRC:
insuficiencia
renal
crónica; NS = no
significativo; NYHA: New York Heart Association.
Media
±
DE,
frecuencia absoluta
(frecuencia
relativa, %).
Estadísticamente
significativo
si p
≤
0,05.
Tabla 3
Resultados operatorios: grupos pareados
Variables
CC
(40)
MINI
(40)
p-valor
Tiempo CEC
(min)
74
(64-90)
89
(75-110)
0,001
Tiempo
isquemia
(min)
55
(47-63)
65
(55-73)
0,001
Reconversión a CC
N/A
1
(2,5%)
N/A
Válvulas biológicas
36
(90)
37
(92,5)
0,80
Tama˜no protésico medio
21,4
±
0.5
21,6
±
0,4
0,86
CC: cirugía convencional; CEC: circulación extracorpórea; N/A: no aplicable; NS = no
significativo.
Frecuencia absoluta
(%), mediana
(rango
intercuartílico).
Tabla 4
Resultados postoperatorios: grupos pareados
Variable
CC
(40)
MINI
(40)
p-valor
Estancia UCI
(días)
3
(2-4)
3
(2-4)
NS 0,90
Estancia
total
(días)
8
(7-10)
7
(6-10)
NS 0,12
Sangrado 24 h
(ml)
506
±
300
304
±
150
0,001
Tiempo
intubación
(h)
5
(4-6)
5
(4-6)
NS 0,60
Transfundidos
24
(60%)
16
(40%)
NS 0,12
N.
◦
bolsas/paciente
1,6
±
0,3
0,8
±
0,2
0,04
Pacientes
con MACCE
12
(30%)
5
(12,5%)
0,05
Muerte 30 días
3
(7,5%)
1
(2,5%)
NS 0,30
Endocarditis
1
(2,5%)
2
(5%)
NS 0,90
Sangrado mayor
reintervenido
2
(5%)
1
(2,5%)
NS 0,90
IAM
0
0
N/A
Mediastinitis
1
(2,5%)
0
N/A
Neumonía
2
(5%)
1
(2,5%)
NS 0,90
Complicaciones
respiratorias
(neumotórax o derrame
pleural)
2
(5%)
1
(2,5%)
NS 0,56
IRA AKIN> 2
4
(10%)
3
(7,5%)
NS 0,71
AVC
2
(5%)
0
N/A
FA de novo postoperatoria
8
(20%)
5
(12,5%)
NS 0,36
Marcapasos definitivo
2
(5%)
2
(5%)
NS 0,82
Infección
catéter
con
sepsis
3
(7,5%)
2
(5%)
NS 0,62
Infecciones herida
superficial
3
(7,5%)
1
(2,5%)
NS 0,55
AKIN:
Acute
Kidney
Injury
Network;
AVC:
accidente
vascular
cerebral;
CEC:
cir-
culación
extracorpórea;
FA:
fibrilación
auricular
de
novo;
IAM:
infarto
agudo
de
miocardio;
IRA:
insuficiencia
renal
aguda; MACCE:
complicaciones mayores
car-
díacas y
cerebrovasculares mayores; NS = no
significativo; UCI: unidad de
cuidados
intensivos; N/A: no aplicable.
Frecuencia absoluta
(%), mediana
(rango
intercuartílico), media
±
DE.
Resultado estadísticamente
significativo
si p
≤
0,05.