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E.A. Rodríguez-Caulo
et al.
/ Cir Cardiov. 2016;
23(5)
:229–233
Conclusions:
Isolated aortic valve replacement usingmini-sternotomy shows a reduction
inmorbidity and
mortality,
so we
recommend
its use
instead of
conventional
surgery, whenever possible. Further
clinical
trials are needed
to
confirm
these data.
© 2016 Sociedad Espa˜nola de Cirug´ıa Tor´acica-Cardiovascular. Published by Elsevier Espa˜na, S.L.U. This
is
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the CC BY-NC-ND
license
( http:// creativecommons. org/ licenses/b y-nc
-nd/ 4. 0/).
Introducción
Como
consecuencia del envejecimiento progresivo de
la pobla-
ción,
el
número
de
cirugías
sobre
la
válvula
aórtica
debido
a
enfermedad degenerativa
se ha multiplicad
o 1 , ala vez que ha dis-
minuido
la mortalida
d 2 . La
cirugía
convencional
(CC)
a
través
de
esternotomía media
completa
representa
todavía
hoy
en
día
el
«
patrón oro
»
.
La
cirugía mínimamente
invasiva
(CMI)
es,
según
la
American
Heart
Association,
aquella
que
se
realiza
por
una
peque˜na
inci-
sión en el
tórax que no sea una esternotomía media convenciona
l 3 .Su
aplicación
para
la
sustitución
valvular
aórtica
(SVA)
fue
des-
crita
inicialmente
en
199
3 4 ypopularizada
a
partir
de
199
6 5-8 .Existe múltiple
variedad
de
técnicas,
incluyendo
accesos
paraes-
ternal
derech
o 6 ,esternotomías
transversa
s 7 ,hemiesternotomías
en
«
T
»
invertida
o
en
«
J
» 8 , minitoracotomías
anteriores
derecha
s 9e
infraaxilares
derecha
s 10 .La
hemiesternotomía
superior
en
J
(miniesternotomía
o MINI)
y
la minitoracotomía
anterior
dere-
cha
son
las
más
utilizadas.
Hoy
en
día,
numerosos
estudios
retrospectivo
s 11-16 ymetanálisi
s 15-16 han
comunicado una
reduc-
ción
en
el
sangrado
postoperatorio,
transfusiones,
fibrilación
auricular
(FA)
postoperatoria,
tiempo
de
intubación,
estancia
en
unidades
de
cuidados
intensivos,
estancia
hospitalaria,
disminu-
ción
del
dolor
e
incluso
disminución
en
la mortalidad
preco
z 11-16y
tardí
a 14 . En
este
artículo,
comparamos
los
resultados
obtenidos
con CMI aórtica a través deMINI (grupoMINI)
frente a CC con ester-
notomía media completa
(grupo CC)
tras
la
implantación de
la CMI
en nuestro centro desde noviembre del 2013, mediante un estudio
pareado
por
puntuación
de
propensión
que
incluye
el
período
de
curva de aprendizaje de
todo un
servicio.
Métodos
Desde
noviembre
del
2013
hasta
agosto
del
2015,
92
pacien-
tes
fueron
intervenidos
de
SVA
aislada
programada
por
estenosis
aórtica
severa
aislada,
o
doble
lesión
aórtica
con
predominio
de
estenosis
severa, de manera
consecutiva.
Los datos
fueron obteni-
dos de manera prospectiva de
las historias digitales de
salud de
los
pacientes, previo
consentimiento
informado.
Debido
a
la
presencia
de
diferencias
significativas
entre
gru-
pos
( tabla 1 , características preoperatorias de datos no pareados),
se
dise˜nó
un
«
propensity
score
»
(puntuación
de
propensión)
mediante
el
protocolo
«
nearest
neighbour matching
»
para
iden-
tificar
y
emparejar
casos
y
controles
apropiados
mediante
un
modelo
de
regresión
logística
binaria
basada
en
15
variables
preoperatorias
(edad,
sexo,
índice
de
masa
corporal,
hiperten-
sión arterial, diabetesmellitus, dislipidemia, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, arteriopatía periférica, accidente vascular cere-
bral
preoperatorio,
insuficiencia
renal
crónica,
valor
de
creatinina
preoperatoria, cardiopatía
isquémica,
fracción de eyección del ven-
trículo
izquierdo
preoperatoria,
gradiente medio
preoperatorio
y
EuroScore
logístico),
obteniéndose
2
grupos
similares
y
compara-
bles de 40 pacientes en
cada grupo, grupo MINI y grupo CC.
Los
análisis
estadísticos
de
puntuación
de
propensión
fueron
realizados con R software versión 3.0.1
(R Foundation
for Statistical
Computing, Vienna, Austria). La eficiencia del pareado
fue del 86,9%
(80/92). Se
realizó un análisis de
sensibilidad utilizando el método
Rosenbaum, que
fue
satisfactorio.
Tabla 1
Características preoperatorias, muestra
total
Variable
Total
(92)
CC
(44)
Mini
(48)
p-valor
Edad
(a˜nos)
68,2
±
9
68,2
±
9
68,3
±
9
NS 1,00
Hombres
51
(55%)
23
(52,5%)
28
(58%)
NS 0,67
IMC
(kg/m
2
)
29,4
±
4
29,9
±
4
28,9
±
5
NS 0,20
EuroScore 1
log, %
5,2
±
3
5
±
3
5,3
±
3
NS 0,66
HTA
78
(84)
36
(81)
42
(87)
NS 0,50
DM2
35
(38)
15
(34)
20
(41)
NS 0,45
DLP
56
(60)
28
(63)
28
(58)
NS 0,60
EPOC
18
(19,5)
5
(11)
13
(27)
0,05
Arteriopatía
6
(6,5)
1
(2)
5
(10)
NS 0,09
AVC previo
3
(3)
1
(2)
2
(4)
NS 0,80
CI previa
6
(6,5)
3
(7)
3
(6)
NS 0,80
IRC
12(12,5)
5
(11)
7
(14)
NS 0,70
Creatinina
(mg/ml)
1
±
0,4
1
±
0,4
1
±
0,3
NS 0,95
Hemoglobina
(g/dl)
12,8
±
1,4
12,9
±
1,5
12,8
±
1,3
NS 0,92
FEVI
(%)
64
±
10
64
±
11
64
±
10
NS 0,96
G medio
(mmHg)
51,2
±
13
47
±
14
55
±
13
0,02
NYHA
clase
≥
III
65
(70)
30
(68)
35
(73)
NS 0,82
AVC:
accidente
vascular
cerebral;
CI:
cardiopatía
isquémica;
DLP:
dislipidemia;
DM2:
diabetes mellitus
tipo
2;
EPOC:
enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica;
FEVI:
fracción de eyección del ventrículo
izquierdo; Gmedio: gradiente medio
tran-
saórtico; HTA: hipertensión arterial;
IMC:
índice demasa corporal;
IRC:
insuficiencia
renal
crónica; NS = no
significativo; NYHA: New York Heart Association.
Media
±
DE,
frecuencia absoluta
(frecuencia
relativa, %).
Estadísticamente
significativo
si p
≤
0,05.
El
resto
de
los
datos
fueron
analizados
con
el
paquete
estadís-
tico SPSS
®
(versión 15.0). Se realizó un test de Kolmogorov-Smirnov
para
comprobar
la
normalidad
de
las
variables.
Los
valores
de
las
variables
cuantitativas
se
expresan mediante medias
±
desviación
estándar
(SD)
o medianas
(rango
intercuartílico),
según
la
distri-
bución
de
la
variable
sea
o
no
simétrica
y
normal.
Las
variables
cualitativas
se
presentan
como
frecuencias
absolutas
(número)
y
frecuencias
relativas
(porcentaje).
El
test
«
t
»
de
Student
fue utilizado para
los
análisis
estadísticos
cuantitativos
para muestras
independientes.
En
caso
de
ausencia
de
normalidad,
se
aplicó
la
correspondiente
prueba
no
paramé-
trica U de Mann-Whitney. Se utilizó
la prueba de
la chi al cuadrado
para comparación de
los datos cualitativos, con corrección de Fisher
cuando
fue necesario. Se consideraron significativas
las diferencias
con una p
≤
0,05.
El
objetivo
primario
del
estudio
fue
dise˜nado
en
función
del
tama˜no
de
la
muestra
disponible
para
aumentar
las
probabili-
dades
de
encontrar
diferencias
entre
grupos,
debido
a
la
escasa
frecuencia de cada complicación aislada,
siendo por
tanto un obje-
tivo
compuesto.
Consiste
en
la
comparación
de
la
incidencia
en
ambos
grupos
de
6
complicaciones
cardiovasculares,
cerebrovascu-
lares
e
infecciosas
mayores
(complicaciones
MACCE).
Este
objetivo
primario
consta
de mortalidad
de
cualquier
causa,
accidente
vascu-
lar
cerebral,
infarto
agudo de miocardio, hemorragia
o
taponamiento
cardíaco
posquirúrgico,
insuficiencia
renal
aguda
clasificación
Acute
Kidney
Injury Network
(AKIN)
≥
2
(incremento
de
creatinina mayor
del 100%
[el doble]
respecto al basal y/o diuresis< 0,5ml/kg/h durante
más de 12 h) e
infecciones graves, como endocarditis
infecciosa, sepsis,
neumonía nosocomial o mediastinitis
, de
acuerdo
con
los
criterios y
definiciones del Valve Academic Research Consortium
2 17 .Los
objetivos
secundarios
del
estudio
fueron
la
comparación
de
los
tiempos operatorios de circulación extracorpórea
(CEC) e
isque-
mia,
tiempo
de
intubación
y
cantidad
de
sangrado
en
ml/24 h,